Знакомое каждому ощущение боли - явление чрезвычайно сложное. Как и почему возникает боль? Почему прекращается? Мечта человечества - избавиться от боли, но возможна ли жизнь без боли и что это, друг или враг? Что это - атавизм ли, функции которого уже исчерпаны в предыдущих этапах эволюции человека, или она имеет вполне определенный смысл в физиологических процессах организма?
До настоящего времени проблема боли остается одной из центральных в нейрофизиологии и клинике. Однако отсутствует даже единое общепринятое определение этого явления, раскрывающее его суть [6].
Так, в Большой медицинской энциклопедии дано следующее определение боли: "Боль - своеобразное психофизиологическое состояние организма, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме" [1]. Но боль может быть и от относительно слабых раздражителей, действующих длительно или кратковременно.
Ч. Дарвин рассматривал ощущение боли как фактор защитного характера, развившийся и зафиксировавшийся в процессе естественного отбора. По И. П. Павлову, биологический смысл боли состоит в отбрасывании всего, что мешает, угрожает жизненному процессу, что нарушает уравновешивание организма со средой [7].
Еще не вполне ясен сам механизм возникновения и развития этого ощущения. Современная наука подтверждает образное высказывание древних греков: "Боль - это сторожевой пес здоровья". Эволюция животного мира превратила данное ощущение в сигнал опасности и в достаточно надежную защиту, которая оберегает жизнь особи и, следовательно, вида в целом." [5].
Действительно, в многочисленной литературе, посвященной исследованию проблемы боли, среди различных спорных, противоречивых теорий и гипотез доминантным представлением биологического смысла боли является значение ее как защитного механизма, формирующего сигнал об опасности при нежелательных для организма процессах, происходящих во внешней среде или внутри его [8].
Когда же мы ощущаем боль? Болевые ощущения испытывают как больные, так и здоровые люди при самых разнообразных воздействиях на организм. Боль возникает при сжатии части тела, при термическом воздействии как высокой, так и низкой температуры, при химическом воздействии различными веществами. Боль может возникнуть при сильном звуковом или световом воздействии. Во всех случаях боль возникает при определенном уровне воздействия.
Так, например, можно сдавить очень сильно и резко, и боль наступит мгновенно. Либо не так сильно, но более продолжительно, и тоже возникает боль, то же самое получаем и при чрезмерном звуковом и световом воздействии. Боль возникает и при сильном физическом напряжении, чрезмерной нагрузке. Причем один и тот же уровень болевого ощущения можно получить резкой перегрузкой либо меньшим уровнем нагрузки, но действующим более продолжительно. Для каждого человека будет свой уровень определенных воздействий, при которых возникает боль, зависящий к тому же и от общего состояния организма на данный момент.
У больного человека боль возникает и без направленного внешнего воздействия в связи с патологическим процессом, происходящим в организме. Г. Селье неоднократно подчеркивал, что наличие адекватной адаптации, которая имеет место при нечрезмерных раздражающих воздействиях, полезно, так как, активизируя внутренние силы и резервы, приводит к повышению общей резистентности организма [9-11]. Адекватность же физиологических ответных реакций организма обеспечивается прежде всего нервной системой, чья руководящая роль в организме показана в трудах основоположников теории "нервизма" И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Л. О. Орбели [7, 8]
Физиологические возможности организма определяются функциональной способностью нервной системы (ФСНС). Чем выше уровень ФСНС (центральной и периферической), тем большую нагрузку выдерживает организм. Всякий раздражитель оказывает нагрузку на нервную систему, эта нагрузка может быть адекватной существующему уровню ФСНС либо превысить его. По-видимому, при повышении нагрузки до величины, сравнимой с уровнем ФСНС, и возникает боль. Когда нагрузка превышает этот уровень, появляется сильная боль. Она может возникнуть и при небольших нагрузках, если снижена ФСНС.
На вопрос, имеются ли специфические рецепторы боли или боль возникает в результате раздражения различных рецепторов при достижении определенной интенсивности раздражения, можно предположить следующее: вероятно, рецепторов боли как таковых не существует. Различные нервные окончания воспринимают специфичное для каждого из них воздействие. По полученной информации нервная система оценивает уровень раздражения и реализует ответные реакции организма. Когда же уровень воздействия превышает определенный порог и требуется повышенная работа от нервной системы и, соответственно, от гормональной (превышение ФСНС) - возникает боль.
Таким образом, боль представляется как стереотипная реакция в организме при чрезмерном для данного уровня ФСНС раздражении любых видов рецепторов. Оттенки же возникающего болевого ощущения зависят от специфики раздражаемого анализатора и уровня нагрузки.
У больного степень болевых ощущений определяет, насколько недостаточна работоспособность нервной системы для выполнения восстановительных функций в органе с развившимся патологическим процессом. При болевом раздражении в организме развиваются репаративные перестройки, направленные на его приспособление к новым условиям (вживание в них). С этих позиций боль представляется механизмом адаптации организма к окружающей среде и направляющим фактором в эволюционных процессах.
Многообразие физиологических процессов (физических и химических), происходящих при возникновении боли, очень подробно рассматривается в многочисленных источниках. Из них наиболее важными являются процессы, происходящие в эндокринно-гуморальной системе. Так, еще работами W. B. Cannon было показано, что симпатико-адреналовая система является универсальным механизмом при борьбе организма для поддержания гомеостаза [12]. Г. Селье также указывает, что в адаптационных реакциях главная роль отводится системе гипофиз-надпочечники, при участии которых изменяются скорость и направленность обменных процессов, что и обеспечивает основу адаптации.
Боль воспринимается корой головного мозга, мобилизует нервную систему на борьбу не с самой болью, а с причинами, ее породившими, т.е. с патологическим процессом. Так, на боль отвечают все железы внутренней секреции, прежде всего гипофиз, надпочечники, щитовидная железа. Увеличение гормонального уровня в организме приводит к повышению ФСНС. Вероятно, такая же перестройка в организме возможна при использовании рациональных методов укрепления здоровья (физические нагрузки, спортивные тренировки, закаливание и т. д.). При достаточно высоком уровне нагрузки, предъявляемой организму, в нем формируется напряжение, которое сопровождается часто болевым ощущением, при этом, видимо, повышается секреторная активность вышеперечисленных желез. Поэтому при систематических нагрузках повышается работоспособность эндокринной системы и повышается ФСНС. Но может ли сама боль повысить секреторную деятельность этих желез и активность нервной системы?
При ряде тяжелых заболеваний сейчас широко используется введение в организм больного гормональных препаратов. Это хотя и приводит к улучшению состояния, но носит временный характер (пока действует препарат), в то же время длительное применение этих средств приводит к необратимым неблагоприятным перестройкам в организме: атрофируются сами железы внутренней секреции, нарушаются все виды обмена веществ в организме. Это делает невозможным в дальнейшем выздоровление организма, так как необратимые изменения в эндокринной системе препятствуют восстановлению адекватной реакции нервной системы на раздражители. Поэтому широкий перевод больных на гормональную заместительную терапию с целью получения быстрого эффекта представляется нам порочным, когда еще не использован весь арсенал возможных лечебных средств.
При многих заболеваниях наблюдается повышение температуры. Это явление также носит защитно-приспособительный характер, ибо способствует повышению уровня ФСНС.
Изложенные представления не противоречат общепринятому положению о формировании болевого ощущения в ЦНС. Именно в ЦНС анализируются процессы генерации потребления продуктов эндокринной системы, а при их недостаточности возникает ощущение боли, призванное повысить секреторную деятельность соответствующих желез эндокринной системы.
На тему о борьбе с болью написано много книг, ей посвящены многочисленные исследования. А правомерна ли такая постановка вопроса? Когда идет речь о хирургическом вмешательстве, то необходима защита оперируемого от боли, что и решается аналгезией и анестезией. В жизни же уход от боли за счет анальгетиков либо снятия нагрузки не приводит к усилению организма, его адаптации к среде обитания и, следовательно, в целом не способствует дальнейшей эволюции вида. В ряде случаев, безусловно, избавление от боли необходимо, чтобы избежать перегрузки, истощения организма и развития патологических процессов, но мифический препарат "супер-сома" следует искать не вне, а в самом организме, укрепляя его различными разумными способами. Границы возможностей человеческого организма трудно представить - жизнь не перестает удивлять нас феноменами в самых разных сферах деятельности человека. В настоящее время можно считать общепризнанной точкой зрения, что боль - это важный биологический фактор, выработанный природой как защитное приспособление организма.
Однако исчерпывается ли смысл боли "сигналом опасности", тем более, что и с этой точки зрения проявление боли далеко не всегда логично? Целый ряд заболеваний внутренних органов, в том числе и неизлечимых, протекают без боли до той поры, пока не произойдут серьезные морфологический изменения. Но существуют такие боли, возникновение и прекращение приступов которых не поддается прогнозированию, так как неясны реальные причины их появления.
В то же время ни в одном литературном источнике о боли нам не удалось обнаружить указаний на ее непосредственные лечебные функции. Однако, давно замечено, что при ушибе первое инстинктивное движение - прижать ушибленное место, как бы вызвать большую боль. Тогда боль затихает быстрее. Жестокий приступ радикулита тоже можно снять сильным надавливанием на определенные точки в области локализации боли. В отдаленные времена боль лечили еще большей болью: прижиганием раскаленным железом, уколами, порезами.
Еще в 1936 г. Г. Селье сформулировал понятие об общем адаптационном синдроме организма. Он показал, что различные по своей природе раздражители, воздействуя на человека, "запускают" при превышении ими определенного порога цепь стереотипных адаптационных реакций, направленных на попытку к выживанию и поддержанию гомеостаза [9-11]. И. П. Павлов также указывал, что патогенные раздражители могут выступать в качестве стимуляторов защитно-приспособительных реакций [7].
В ряде экспериментальных исследований, изучавших изменения в организме при болевом воздействии, были выявлены закономерности, которые оказались во многом сходными с теми реакциями при "общем адаптационном синдроме", которые носят защитный, стимулирующий характер и направлены на репарацию возникших нарушений: повышается активность иммунной системы, усиливается фагоцитоз, метаболические процессы и т. д. [2, 3].
Таким образом, наличие боли, с одной стороны, говорит об имеющемся повреждении в организме, с другой стороны - указывает на активизацию защитных, репаративных процессов, направленных на борьбу с повреждением в самом организме. Вот почему при онкологических заболеваниях, когда организм не отвечает на патологический очаг репаративными, защитными процессами, нет на первых этапах и болевых ощущений. Присоединение болей происходит уже на поздних этапах при вовлечении в процесс нервных структур и метастазировании, т. е. когда ресурсов организма недостаточно для выздоровления.
Происходящие в организме патологические процессы находят отражение на его внешней поверхности. Практически и экспериментально доказана двухсторонняя связь между участками кожи, точками тела и внутренними органами (зоны Захарьина-Геда, биологически активные точки, используемые в иглорефлексотерапии). Наличие этой двухсторонней связи особенно наглядно показано при заболеваниях [3, 4].
Изучение этого вопроса позволило выявить, что патологический процесс в том или ином органе или участке тела обязательно находит свое отражение на коже или других тканях, примыкающих к поверхности тела, болевое раздражение которых оказывает влияние на репаративный процесс.
Как известно, далеко не всякое болезненное состояние, не всякая болезнь сопровождается болью. Однако репаративные процессы в организме происходят. Мобилизация средств борьбы с этим патологическим процессом происходит по другим каналам: посредством изменения химической среды в очаге и гормональной реакции, а также теми раздражителями нервной системы, которые не выходят за пределы ее переносимости и не ощущаются как боль. И здесь ФСНС имеет очень большое значение. В то время как у одного патологический процесс сопровождается болью, у другого, с более натренированной и закаленной нервной системой, - такого ощущения боли нет. Таким образом, и без ощущения боли организм имеет возможность мобилизовать защитные силы на борьбу с возникшей болью.
Что же такое боль, и какова ее роль? Боль, в биологическом и физиологическом смысле, надо понимать как мобилизацию самой коры головного мозга на борьбу с болезнью. Пока патологический процесс был относительно ограниченным и организм справлялся с ним что называется "своими силами", боль не возникала. Но вот появился такой патологический процесс, который превысил местные силы. Тогда возникает боль - обращение к коре с "просьбой" мобилизовать все силы, т. е. не только местный химиотаксис, но и всю эндокринную, сердечно-сосудистые системы, все химические реакции, подчиненные не только соматической, но и вегетативной нервной системе.
Представляя боль не только как крик об опасности, но и как мобилизацию всех сил через кору головного мозга на борьбу с возникшей опасностью, на ликвидацию патологического процесса, влияние которого на организм превысило уровень переносимости нервной системы, можно понять как значение самой боли, так и то, что с помощью дополнительной боли удается быстрее ликвидировать патологический процесс. В связи с этим возникает вопрос: а нельзя ли путем усиления болевого ощущения в зонах, соответствующих органу или тканям, где протекает патологический процесс, ускорить, усилить репаративный процесс? Нельзя ли, подавая болевые сигналы соответственно месту поражения, заставить кору головного мозга сильнее включить все защитные силы на борьбу с причинами болевых ощущений или с патологическим процессом, протекающим без боли? Вопрос этот не простой. Он требует, прежде всего, тщательного изучения тех участков поверхности тела и точек на коже, которые соответствуют тому или иному органу. Необходимо также знать уровень и степень болевого раздражения, который был бы достаточен для мобилизации ЦНС, но в то же время не перешел "порога переносимости", когда вместо мобилизации может наступить угнетение, и тогда вместо пользы будет вред.
Тем не менее, длительное наблюдение и опыт в применении болевого раздражителя в качестве лечебного фактора дает нам основание полагать, что здесь заложены большие возможности медицины, ибо оно отличается от многих лекарственных средств, особенно гормональных препаратов, принципиально в лучшую сторону. В то время как гормоны, например, играют заместительную роль и тем самым демобилизуют, расслабляют функции органов и защитные силы организма в целом, болевой раздражитель мобилизует функциональные способности органов и их защитные механизмы. На основе представленной нами рабочей теории о значении боли как лечебного фактора нами разработан метод внешнего болевого воздействия (ВБВ), который в настоящее время детально изучается при ряде функциональных заболеваний, когда традиционная терапия малоэффективна.
Большая медицинская энциклопедия, 1975, т. 3, с. 294.
Верещагин А. П. Некоторые результаты исследований действия сильного кратковременного болевого раздражения на рефлекторную деятельность центральной нервной системы. - В кн.: Труды Ижевского мед. ин-та, 1958, т. 17, с. 280
Дионесов С. М. Боль и ее влияние на организм человека и животного. М., Медгиз, 1963.
Дунаевская М. Б. Электрокожная сопротивляемость и чувствительность в зонах Захарьина-Геда при заболеваниях брюшной полости. - Сов. мед., 1956, № 3, с. 51.
Иванова Т., Францен О. В поисках химер. - Лит. газ., 1979, 12 сентября.
Канарейкин К. Ф. О проблеме боли. - Клин. мед., № 4, 1967, с. 21-26.
Павлов И. П. Современное объединение в эксперименте главнейших сторон медицины на примере пищеварения.- Полн. соб. соч., т. 2, М.-Л., 1946, с. 350.
Раздольский И. Я. Проблема боли в свете учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности.- Вопр. нейрохир., 1952, т. 16, № 1, с. 3.
Селье Г. На уровне целого организма (пер. с англ.). М., Наука, 1972.
Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме (пер. с англ.). М., Медгиз, 1960.
Селье Г. Стресс без дистресса (пер. с англ.). М., Прогресс, 1979.
Cannon W. B. Organization for physiological homeostasis. - Physiological Reviews, 1929, vol. 9, N 3, p. 399-431.
(Журнал "Вестник хирургии" имени И.И.Грекова. Том 134. № 6. 1985. С. 17-22 УДК 616-028.1:612.534. Ленинград.)
Академик АМН СССР Ф.Г. Углов, канд. техн. наук В.А. Копылов
