Почти у каждого из нас один из глаз доминирует, и это является достаточным основанием для того, чтобы прежде, чем начинать процедуры оценки надо расположиться по отношению к пациенту, или части его тела, таким образом, чтобы доминирующий глаз занимал наиболее удобную позицию для четкого видения того, что наблюдается.
Совершенно очевидно, что если пальпация выполняется с закрытыми глазами, (общая рекомендация к ее выполнению), то вышесказанное играет роль весьма незначительную.
Однако есть случаи, когда требуется совмещение зрительных впечатлений с пальпацией, например, при использовании так называемой «красной реакции» (см. «Тематическую вставку 5»).
Как определить, какой из глаз является доминирующим?
· Указательным и большим пальцем образуйте кольцо и, держа руку перед лицом, понаблюдайте через это кольцо за каким-либо предметом на другой стороне помещения, при этом оба глаза должны быть открыты.
· Закройте один глаз. Если предмет продолжает находиться в кольце, то открытый глаз является доминирующим.
· Если же образ выходит за пределы кольца при одном открытом глазе, откройте тот, который был закрыт, а открытый – закройте, и объект будет четко виден через кольцо.
· Тот глаз, который видит то же, что вы видели, когда были открыты оба глаза, и следует использовать при близком наблюдении за телом пациента.
Если пациент находится на кушетке (топчане) для обследования, вы должны подходить к ней с той стороны, с которой ваш доминирующий глаз будет ближе к центру кушетки.
В некоторых случая, когда наблюдается симметричное движение, такое как бывает при обследовании ребер, наблюдение с близкого расстояния сперва одной стороны, а затем другой, является ошибкой.
Наоборот, вы должны положиться на то чувственное различение, которое дает периферическое зрение.
Найдите точку между двумя двигающимися ребрами, сконцентрируйтесь на ней и дайте периферическому зрению оценить вариабельность дыхательных движений пациента.
Использование доминирующего глаза будет далее упоминаться, где это нужно, при описании различных упражнений.
Между прочим, если вы правша с ведущим левым глазом и левша с ведущим правым (оба таких сочетания являются не вполне обычными), вы можете, по всей вероятности, стать отличным отбивающим в крикете или бейсболе.
Глаза и положение тела
Владимир Джэнда (1988) указывает на существование глазо-тазовых и тазо-глазных рефлексов, суть которых в том, что любое изменение ориентации таза в пространстве изменяет и положение глаз и наоборот, а также на тот факт, что положение глаз изменяет мышечный тонус, в частности, подзатылочных мышц (при взгляде вверх напрягаются разгибатели, при взгляде вниз готовы к действию сгибатели, и т.д.).
Следствия изменяющегося положения глаз, связанного с переменой позиции таза, или головы, добавляют к рассмотрению еще один набор факторов, которые следует учитывать, если мы хотим, чтобы эффективность наших наблюдений и пальпации оказалась оптимальной (Комендатов, 1945).
«Сенсорная грамотность»
Когда Фредерик Митчелл – младший (Митчел, 1976) писал о тренировке и измерении сенсорной грамотности, он обсуждал и различные «части» зрения.
Визуальное обследование очень важно для того, чтобы провести эффективную и достоверную оценку и принять клиническое решение.
Вот что говорит сам Митчелл:
Хорошая, или плохая осанка у пациента, и если плохая, то насколько?
Длина разрыва 2,5 см, или 3?
Равны ли по высоте гребни подвздошной кости?
Если пациент держит голову в наклонном положении, то сколько градусов составляет угол наклона?
Не является ли одно колено больше, чем другое?
Носит ли дерматоз фиолетовый оттенок, или цвет его чисто розовый?
Митчелл перечисляет далее, что нужно уметь, чтобы выносить подобного рода суждения:
1. Идентифицировать и различать оттенки и насыщенность цветов.
2. Измерять «длину прямых линий, углы, оценивать криволинейные и арочные формы и радиус их кривизны».
3. Чувствовать горизонтальные и вертикальные координаты, в которых производится количественный анализ.
4. Воспринимать движение, абсолютное, или субъективную его оценку по отношению к себе, или движение одного предмета относительно другого.
5. Выказывать восприятие глубины и способность оценивать длину и пропорции.
Такими умениями обладают все зрячие, разница только в степени остроты, и Митчелл рекомендует ряд способов измерения и повышения «зрительной грамотности» посредством ряда тренировочных средств, таких, как, например, симуляция диапазона движения конечности, оценка разной длины ног у пациента, лежащего на спине или уровня высоты гребней подвздошной кости у стоящего пациента.
Если такие приемы используются условиях классных занятий, студенты поймут, что такое истинный угол, длина, или высота только тогда, когда сами произведут измерение.
И здесь очень нужна немедленная обратная информационная связь, поскольку, как поясняет Митчелл:
Уверенность основана на успехе. Неудача, наоборот, лишает уверенности. То, что самоуверенность может оказаться весьма важным ингредиентом надежности и точности визуальной оценки – не столь уж и неправдоподобно.
Эти качества – надежность и точность при проведении внешнего осмотра – по мере их совершенствования избавляют студента от погрешностей от параллакса и избавляют его от возможных оптических иллюзий.
Доминирование одного из глаз представляется важным элементом для точности визуальной оценки и понимания тог, что происходит на фоне.
Освещение тоже является частью тренировочного процесса и важно для устранения оптических иллюзий как источника ошибки.
Визуальная оценка при медицинском осмотре
Ури Диннар и Майрон Бил вместе со своими коллегами по научно-исследовательской деятельности составили следующий список вопросов, которые вы обязаны задавать себе во время наблюдения (скрининга) - такого визуального компонента медицинского осмотра, при котором осмотр идет с трех точек наблюдения: задней, боковой и передней (Dinnar et al., 1982).
...Скрининг предназначен для того, чтобы создать начальное впечатление и сам по себе диагностикой не является.
Пациент находится в положении стоя.
1. Вид сзади.
- Являются ли плечи и лопатки асимметричными (неровно расположены)?
- Присутствует ли боковое искривление срединно-позвоночной линии?
- Наклонена ли голова в одну сторону?
- Является ли асимметричным положение таза (на одном ли уровне находятся гребни)?
- Есть ли особые уплощения, или, наоборот, вздутия паравертебральных мышц?
- Симметрично, или нет стоят стопы?
- Симметрично ли положение коленей?
- Поворачивается ли все тело как единое целое?
- Есть ли отклонения ахилловых сухожилий, или их положение симметрично?
- Симметрично ли положение лодыжек по отношению к пяткам?
- Симметрично ли положение рук?
- Симметричны ли жировые складки на талии?
- Есть ли очевидная морфологическая асимметрия задней кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?
2. Вид сбоку.
- Не является ли нормальная кривизна позвоночных изгибов слишком сильной, или выворотной?
- Смещено ли тело относительно центра тяжести, например, уравновешено ли положение головы?
- Есть ли очевидная морфологическая асимметрия боковой кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?
3. Вид спереди
- Симметричен ли уровень плеч по средне - грудинной линии?
- Наклонена ли голова в одну сторону?
- Есть ли отклонение от нормы горизонтальной ключичной линии?
- Является ли асимметричным положение таза (на одном ли уровне находятся гребни)?
- Есть ли смещение внутрь, или наружу коленных чашечек?
- Есть ли очевидная морфологическая асимметрия боковой кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?
Леон Чейтоу - Искусство пальпации.
