Садовская Ю.Е.
Консультативно-диагностическая поликлиника УД Президента РФ, Москва,Россия.
Долгое время считалось, что дисфункция обработки сенсорных афферентных сигналов (дисфункция сенсорной интеграции; ДСИ) является исключительно симптомом аутизма. Являются ли аутизм и способность к сенсорной интеграции взаимоисключающими? Какова взаимосвязь между ними? Крайне важно видеть различие между эмоциональными реакциями, возникающими как последствие тактильной и сенсорной защиты, и первичными эмоциональными нарушениями. Другими словами, необходимо установить причину отклоняющегося поведения.
Необходима тщательная диагностика для определения того, какие проблемы относятся к сенсорной переработке, а какие нет.
Многие проявления ДСИ выглядят как симптомы других часто встречающихся нарушений.
Если выраженность аутизма негрубая, то довольно легко спутать его с другими нарушениями и, в первую очередь, с ДСИ. Хотя ДСИ пока не имеет отдельной рубрики в МКБ 10 и рассматривается вопрос о признании этой дисфункция как отдельной категории в новой версии DSM V (Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders 5 thed).
ДСИ является многокомпонентным патологическим процессом, что создает трудности в ходе диагностики и лечения.
ДСИ может носить как одно-, так и многомерный характер и ориентирует врача не столько на одномоментную помощь сколько на длительное целенаправленное лечение расстройства.
Патогенетические механизмы и роль сенсорных систем в случаях патологических состояний, объединенных собирательным термином «ДСИ», до настоящего времени являются предметом обсуждения педиатров, неврологов, дефектологов, психиатров, психологов, нейропсихологов, двигательных терапевтов, ортопедов, лечебных педагогов.
Актуальность изучения ДСИ обусловлено тем, что многочисленные положительные результаты лечения ДСИ подтверждены практикой.
Во-вторых, нарушения по типу ДСИ нашли отражение в трех диагностических классификациях: диагностической классификации психического здоровья и развития младенчества и раннего детства, исправленной версии (известная как «Zero to Three», 2005; DC: 0-3R, Diagnostic Classification of mental health and Developmental Disorders of Infancy and early childhood, revised); диагностическом руководстве младенчества и раннего возраста (Diagnostic Manual for Infancy and early child-hood of the Interdisciplinary Council on Developmental and Learning Disorders; ICDL, 2005); диагностическом психодинамическом руководстве (Psychodynamic Diagnostic Manual; PDM,2006). Эти руководства включают диагностическую таксономию с подтипами нарушений сенсорной обработки.
Сенсорные расстройства у детей, которые всегда были широко распространены, длительное время недооценивались и не распознавались. Поэтому проблема изучения ДСИ является новой для медицинской науки и нейропедиатрической практики.
ДСИ /нарушение сенсорной обработки – это комплексное церебральное расстройство; дети с нарушением сенсорной обработки неправильно интерпретируют повседневную сенсорную информацию. Это может приводить к проблемам развития речи, координации, адаптивного поведения и обучения. ДСИ манифестирует в двух формах: недостаточной модуляции и несформированного праксиса. Интерес к процессам интеграции, осуществляемым в мозге, к формам нервной патологии, которые невозможно объяснить поражением классических сенсорных и моторных систем, обусловили поворот к изучению систем мозга, не входящих в аппараты жестко детерминированной рефлекторной деятельности. Постепенно сформировалось представление о так называемых неспецифических системах мозга, главной задачей которых является проблема организации целостного поведения.
«Мозг-поведение» — вот формула поисков, ведущихся уже многие годы. Теория сенсорной интеграции, разработанная J.Ayres – это теория взаимосвязей «мозг-поведение», позволяющей понять и обьяснить роль сенсорных систем, а также определить стратегию и обьем лечения.
Наибольший клинический и практический интерес представляет дифференцирование ДСИ с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и аутизмом в младшем и дошкольном возрасте. Нарушения сенсорной обработки у пациентов с аутизмом описаны в литературе, клинические симптомы также перекрываются с сенсорными дисфункциями, но данные об их частоте встречаемости вариабельны – от 42% случаев до 90-100%. Уже в первом описании аутизма Каннер (1940 г.) обратил внимание на усиленное восприятие деталей.
В литературе имеются противоречивые данные об эффективности метода сенсорной интеграции при аутизме, но в основном, полученные результаты позитивны. Диагностика и дифференциальная диагностика аутизма легкой/средней степени и первичных ДСИ чрезвычайно сложна, так как у каждого ребенка с аутизмом, по данным нашего исследования, в 100% случаев выявляются те или иные симптомы нарушений сенсорной обработки, у 82% наблюдались нарушения сенсорной модуляции (60 из 73 детей с аутизмом). Показатели сенсорного профиля у 73 пациентов с аутизмом обнаружили изменения по всем субшкалам в сравнении с контрольной группой. Самая высокая частота «отчетливых различий» выявлена по субшкалам слуховой фильтрации (55%), сенсорный поиск (40%), истощаемость (40%). «Типичное выполнение» отмечено в 55% случаев по субшкалам двигательная и зрительная/слуховая сенситивность.
При сравнении данных сенсорного профиля пациентов с аутизмом с контрольной группой были выявлены специфические паттерны сенсорного профиля в обонятельной/ вкусовой, двигательной, тактильной гиперсенситивности, слуховой фильтрации входящих сигналов и сенсорном поиске. Суммарный балл сенсорного профиля у 82% пациентов с аутизмом соответствовал «отчетливым различиям», что не выявлялось у пациентов контрольной группы.
Дефициты сенсорной модуляции (в большей степени сенсорный поиск и слуховая фильтрация) ограничивали способности детей поддерживать внимание, регулировать общий уровень активации и, в конечном счете, достигать и поддерживать оптимальный уровень выполнения, необходимый для адаптации и обучения.
В связи с трудностями дифференциального диагноза ДСИ и аутизма, был проведен анализ клинических симптомов, отличающих эти состояния. Полученные результаты демонстрируют достоверное преобладание (р<0,05) встречаемости обсессивно-компульсивных проявлений в группе пациентов с аутизмом по отношению к группе неаутистических расстройств:
необычные сенсорные интересы 75% (52 из 73), в группе сравнения 46% (13 из 28); слуховая гиперсенситивность 62% (45 из 73), в группе сравнения 36% (10 из 28); общая сенситивность на сенсорные стимулы 36% (25 из 73), в контрольной группе – у 18% (5 из 28). Ключом при диагностике аутизма и ДСИ является наличие большей степени проблем в области речи, эмпатии и социальных навыков при аутизме. Адаптивное поведение, его динамика при направленном лечении, связано с прогнозом аутизма.
Сенсорно-основанные моторные нарушения (диспраксия,позотонические расстройства) выявлены в 85% (62 из 73) случаев. Для 81% (30 из 37) пациентов с аутизмом с умственной отсталостью была характерна несформированность орального праксиса наряду с более частым отказом или нежеланием выполнять задания. Диспраксия развития и позотонические расстройства при аутизме рассматривалась нами не как изолированное коморбидное моторное расстройство, а как составная часть заболевания. Проведенный анализ двигательно функции показал, что у пациентов с аутизмом в 63% (46 из 73) случаев наблюдались церебеллярные и стволовые дефициты, требующие целенаправленной коррекции. В процессе абилитационной работы у детей с аутизмом прослеживалась флюктуация неврологической симптоматики с чередованием периодов уменьшения и увеличения степени выраженности симптомов.
Результаты нашего исследования наглядно демонстрируют, что дисфункция сенсорной обработки при аутизме носит глобальный характер. Следовательно, проблемы сенсорной обработки при аутизме являются частью этого заболевания или его первичной характеристикой, но никак не сопутствующей, как во многих классификационных системах (Триада нарушений социального взаимодействия, Wing L., 1992; МКБ-10, 1992). Своевременное определение подтипа ДСИ позволило разработать индивидуальную программу реабилитации, этапность и последовательность вмешательств.
Autism: Challenges and Decisions. 1-th International Moscow Conference Proceedings. Moscow, 2013 (PDF Download Available). Available from: https://www.researchgate.net/publication/239949228_Autism_Challenges_and_Decisions_1-th_International_Moscow_Conference_Proceedings_Moscow_2013 [accessed May 17, 2017].
