Павел Колаш, профессор, Чехия
Developmental kineziology - development in neuromusular terms Ass. Prof. Pavel Kolar, Paed Dr
ПРЕДИСЛОВИЕ (сост. Васильевой Л.Ф.)
При реабилитации пациента с нарушением осанки и/или нарушением паттерна движения важно помнить, что часто причиной патобиомеханических изменений являются нарушения программы формирования позы или движения. Эти нарушения возникают в момент формирования элементарных поз и движений на определенном этапе развития нервной системы, для компенсации дефекта которых организм создает функциональные блоки в суставах. В связи с этим патогенетически обоснованным лечением является выявление этапа нарушения программы развития движения и его восстановление. Если лечение будет проведено правильно, то функциональные блоки могут самокоррегироваться. Нервная система при своем развитии стремится к стабилизации суставов, в то время как мануальная терапия направлена на восстановление их мобилизации. Эти идеи аss. рrof. P. Kolar легли в основу нового революционного направления в реабилитации в западных странах. Краткий перевод основных идей, опубликованных в разных источниках приведен ниже.
Основные принципы
1.Развитие множества моторных функций в раннем детстве определено генетически.
Новорожденные морфологически незрелы при рождении. Моторные образцы (программы) формируются по мере созревания центральной нервной системы, позволяя младенцу управлять положением (фиксация определенного положения суставов), принимать вертикальное положение против гравитации, направленно перемещаться за счет фазической мускульной деятельности. Это определено данными углами между сегментами конечностей и телом.
Развитие центрально определенной моторной функции наиболее интенсивно в ходе первых месяцев жизни и продолжается до 4-го года, до полного развития центральной нервной системы.
2. Созревание центральной нервной системы - моторные образцы.
Морфологическое созревание центральной нервной системы происходит наряду с созданием моторных паттернов, которые определяют морфологическое развитие. Повреждения центральной нервной системы в течение моторного развития обязательно затрагивают мускульные паттерны и приводят к изменению положения суставов, мешающему морфологическому развитию.
3. Моторные программы, сформированные в ходе моторного развития, находятся под управлением спинного мозга и ствола мозга.
Моторные программы всегда находятся под управлением высшего уровня центральной нервной системы, над уровнем ствола, уже после рождения. Постуральная функция - лучший признак стадии созревания центральной нервной системы. Это ключ к пониманию рефлекторных функций высших (надстволовых) отделов центральной нервной системы.
4. Частичные моторные программы, установленные в ходе постурального онтегенеза, можно увидеть, вызывая рефлекс ползания и рефлекс поворота.
МОТОРНЫЕ ПРОГРАММЫ
Спонтанное передвижение
В ранних стадиях развития младенца мы находим голокинетическое движение (kineziological holokinetic), то есть генерализованное движение. Этот тип движения не вызван определенным входом (раздражением проприорецепторов). Образец движения организован и следует определенным правилам. Это может служить для ранней диагностики мозговых повреждений.
- Постуральная активность определяется способностью:управлять положением тела;
- сопротивляться гравитации.
- Локотомоторная функция:умение сделать шаг вперед;
- произвести захватывающие движения.
Стадия новорожденности
Положение бодрствующего новорожденного асимметрично. Центр тяжести может быть найден в области грудины или пупка . Регионов опоры нет (опора не дифференцирована, никакие точки опоры не используются), есть только что-то вроде плоскости опоры. Младенец находится на передней поверхности тела - от лица до груди и на околопупочной области. Положение тела при расположении на задней части также асимметрично
- Кинезиологические характеристики положения:рука - флексия пальца, флексия локтя, флексия запястья, большой палец внутри кулака;
- рука - во флексии и пронации;
- плечо - выведено вперед, внутреннее вращение;
- лопатка - подъем;
- деформация позвоночника - в виде кифоза;
- таз - во флексии;
- бедро - во флексии и внутренней ротации;
- колено - во флексии и наружной ротации;
- нога - в плантарной флексии.
Для новорожденного характерно преобладание тонической мышечной системы.
Первые 4-я - 6-я недели
Зрительная фиксация начинается между 4-й и 6-й неделями, обеспечивая возможную ориентацию в пространстве. Ребенок начинает поднимать голову против тяжести. Голова поднята выше опоры, и предплечья ищут поддержку снизу . Руки больше не во фронтальной плоскости, и за счет абдукции и флексии в суставе плеча они движутся к сагиттальной плоскости. Центр тяжести смещается к симфизу, и уменьшается передняя флексия таза. Подъем головы не может оставаться изолированным. Верхние конечности служат для поддержки, чтобы грудь могла быть поднята; положение тела весьма изменилось. Все эти изменения в положении тела полностью автоматические и связаны также с умственным развитием, являющимся неотъемлемой частью моторного онтогенеза. Моторный контроль перемещен в высшие центры центральной нервной системы. Характеристики этой стадии развития:
- спинальные моторные паттерны исчезают и подавлены деятельностью более высоких центров управления (реакция опоры, автоматизм походки и т.д.);
- координированное содружественное сокращение (Co-contraction). Установлен
- появление сбалансированной синхронной коактивации антагонистов приводит к взаимной фасилитации и ингибиции для достижения вертикального положения;"фазические мышцы" принимают участие в постуральной деятельности, то есть филогенетически и онтогенетически более молодые мышцы принимают участие в постуральной деятельности, но они остаются, однако, склонными к формированию гипотонии.
Конец 3-го и начало 4-го месяцев
- Достигнуто первое основание опоры:при положении лицом вниз - оба локтевых сустава и симфиз;
- при положении лежа на спине - на linea nuchae, нижний угол лопаток и боковой край ягодиц).
Постуральная модель
Сформированный изгиб позвоночника - результат сбалансированной деятельности экстензоров и флексоров, начиная от выйной линии шеи до крестца. Отмечается также сбалансированная деятельность между антагонистами в суставах конечностей. Хорошо сбалансированная деятельность антагонистов тела и конечностей производит наиболее благоприятную статическую нагрузку суставов. Их функция правильно центрирована.
Локомоторное развитие в течение первой половины второго триместра
В середине второго триместра ребенок способен схватить объект в положении на животе. Голова, руки и плечи подняты против силы тяжести. При нормальной функции центральной нервной системы позвоночник и суставы конечностей правильно центрированы, и площадь опоры является треугольной, сформированной локтем, передняя верхняя подвздошная ость на одной стороне и локтем противоположной стороны. Если эта постуральная модель достигнута, объект будет захвачен рукой в радиальной флексии. Если сжимание кулака нормально, большой палец сгибается, когда пальцы отведены.
Ребенок может поднять руку, только если мышцы противоположной, несущей нагрузку руки оказывают давление в дистальном направлении против опоры. В положении на спине ребенок способен выполнить асимметричное растяжение грудной клетки, когда противоположная лопатка поддерживается дистальной мускульной тягой. Эта позиция - предпосылка для переворачивания с разогнутым корпусом.
Двигательное развитие в ходе 5-го и 6-го месяцев
В течение этого периода достигается переворачивание. Две косые мышечные цепи входят в игру, действуя подобно антагонистам. Первым переворачивается таз в направлении опорной верхней конечности. Мышечная активность начинается с внутренней косой мышцы живота на стороне, к которой направлен подбородок, затем - поперечная мышца живота и наружная косая мышца живота на противоположной стороне. Мышцы спины действуют в противоположном направлении. Вторая косая мышечная цепь сформирована м. большой и малой грудной мышцами с обеих сторон.
Функция этой цепи - вращение верхней секции корпуса и расправление плеч.
Локомоторное развитие после второй половины третьего триместра
"Наклонное сидячее положение" может быть достигнуто как из положения на животе, так и на спине. Это требует поддержки средней ягодичной мышцы и опоры рукой. В то же время стали возможны противопоставление большого пальца и движение захвата. Хватающая рука может достигать 120 градусов сгибания. "Наклонное сидящее положение" позволяет ребенку двигаться на четвереньках. После этого достигаются вертикальное положение и шаг в сторону, что сопровождается нормальной походкой. В возрасте трех лет ребенок может стоять на одной ноге и иметь обе ноги в воздухе при беге.
Постуральные реакции и примитивные рефлексы
Постуральные реакции: на пассивное изменение положения вызывается моторная реакция всего тела, следуя определенным правилам.
Эти моторные ответы зависят от созревания центральной нервной системы. Они следуют за определенным паттерном мышечного сокращения, который соответствует определенным функциям, управляемым центральной нервной системой, и стадии постуральной деятельности.
- Обычно исследуются 7 постуральных реакций:тракция;
- наклон туловища по Войте (Vojta's tilt);
- реакция по Пейперу и Исбертуt (the reaction accrding to Peiper and Isbert);
- вертикальное подвешивание;
- горизонтальное подвешивание согласно Collis;
- реакция Ландау ;
- подмышечное подвешивание .
Примитивные рефлексы - моторные ответы, интегрированные на более низком уровне (спинной мозг, ствол), которые могут быть получены в то время, пока центральная нервная система еще незрелая. Эти примитивные рефлексы могут выявляться только до некоторого момента, но они могут сохраняться при патологических состояниях.
- Такими примитивными рефлексами являются:надлобковый рефлекс;
- перекрестный разгибательный рефлекс;
- реакция поддержки;
- автоматическая походка;
- пяточный рефлекс;
- рефлекс запястья;
- рефлекс Бабкина;
- хватательные рефлексы руки и ноги ;
- рефлексы исправления положения тела от головы и таза body righting reflexes from the head and pelvis;
- вестибулярные рефлексы и т.д.
Во всех этих моторных реакциях есть реципрокная деятельность антагонистов, то есть имеет место рефлекторное подавление антагонистов.
- Дополнительные примитивные рефлексы:рефлекс Галанта ;
- феномен "кукольных глаз";
- rooting reflex;
- асимметричные и симметричные шейно-тонические рефлексы .
Постуральная функция
Спонтанная моторная деятельность, примитивные рефлекторные ответы, постуральная активность и постуральные рефлексы находятся во взаимосвязи.
Таким образом, возможно предсказать на основе постуральных реакций двигательные паттерны постуральной деятельности (может ли ребенок переворачиваться из положения лежа на спине в положение на животе, может ли хватать объекты в положении на животе, так же как сохраняются ли рефлексы, соответствующие более низкому уровню центрального нервного контроля или они были погашены). Спонтанная моторная деятельность, положение, постуральные реакции и примитивные рефлексы - генетически определенные выражения локомоторных программ. Принципы центрального контроля постурального онтогенеза. Функциональная балансировка суставов.
В нормальных условиях, если центральная нервная система созрела, суставы находятся в наилучшем положении для несения нагрузки (максимально возможная стабильность под любым углом) и для дальнейшего движения. Необходима совершенная мышечная координация, стабилизирующая суставы. Это возможно, только если центральная нервная система функционирует в нормальном режиме. В этом положении статические нагрузки переносятся наилучшим образом в зависимости от анатомических структур, которые могут быть найдены только у человека. Принципы, которые управляют положением, определяют формирование анатомических структур и являются выражением центрально управляемой программы.
Зоны опоры - основание вертикального положения, и именно от них начинается движение. Они являются точкой фиксации, где прилагается тяга мускульных цепей. Выбор зоны опоры определяется центрально за счет стартовой позиции. Точки опоры выбираются автоматически, при стимуляции рефлекторных зон (обычно зоны опоры), в зависимости от позиции при стимуляции. Они фацилитируют ногу, ступающую вперед. Зоны опоры играют важную роль в проприоцепции и экстероцепции.
Тонические и фазические мышцы с точки зрения развития Главное различие между тоническими и фазическими мышцами лежит в выборе времени интеграции их постуральной функции в ходе постурального развития. Фазические мышцы с их склонностью к слабости - фило- и онтогенетически более молодые, чем тонические мышцы, с их тенденцией к сокращению. Их постуральная функция связана с филогенетически очень молодым скелетом, чье развитие они в большой степени инициируют.
Следовательно, это очень молодая и хрупкая часть моторной системы.
Фазические мышцы впервые проявляют свою деятельность в течение второй половины первого триместра. По мере созревания центральной нервной системы они включаются в позу и участвуют в формировании анатомических структур. Их развитие завершается в возрасте четырех лет вместе с созреванием центральной нервной системы. В этой стадии ребенок может достигать полного диапазона движения в противоположном направлении от такового положения при рождении.
Реципрокные локомоторные модели
- Постуральное развитие разделяет две реципрокных модели (спинальные модели взаимной иннервации), которые определяют функцию шага вперед и функцию поддержки:Шаг вперед и функция поддержки находятся на одной стороне.
- Шаг вперед и функция поддержки находятся на противоположной стороне.
Этот определяет стабилизацию (punctum fixum) и направление тяги мышц.
Суставные паттерны
Aнталгические защитные постуральные паттерны проявляются при патологических состояниях. Они были описаны Cyriax, но никогда не объяснялись с функциональной точки зрения. В патологических условиях слабость обнаруживается в самых онтогенетически юных структурах. Положение изменяется в направлении тонической системы. Стабилизация фазическими мышцами уменьшена.
Защитные постуральные паттерны
В патологических условиях сустав вызывает рефлекторные изменения моторных программ, в соответствии с онтогенезом позы. Они могут называться защитными постуральными паттернами.
Тоническая и фазическая системы - их функциональные корреляции.
Фазическая система действует на позу системным образом. Ее активация автоматически изменяет позу. Если, например, глубокие флексоры шеи включаются в работу между 4-й и 6-й неделями после рождения, все другие фазические мышцы, глубокие экстензоры спины, наружные ротаторы и отводящие мышцы бедра и плеча, нижние фиксаторы лопаток и остальные мышцы этой системы начинают принимать участие в постуральной деятельности. Это составляет универсальную модель. Обе системы (тоническая и фазическая) участвуют в работе как функциональная единица и также связаны с рефлекторными механизмами.
На этом уровне интеграции рефлекторные связи между мышцами значительно отличаются от связей на спинном или стволовом уровне. Моторные программы вплоть до уровня ствола характеризуются реципрокным моторным контролем, то есть если одна мышца активизирована, ее антагонист ингибирован (см. неонатальные рефлексы). В течение созревания деятельность более высоких уровней контроля проявляется коактивацией. Как только этот уровень достигнут, рефлексы неонатального периода ингибированы.
Рефлекторное передвижение
- Моторные паттерны, которые сформированы в ходе созревания моторной системы, могут быть вызваны рефлекторными механизмами. Это может быть достигнуто стимуляцией рефлекторных зон (главным образом точки опоры), вызывая моторные ответы, следующие за этими образцами. Согласно Vojta, можно различить два типа моторного ответа:рефлекторное ползание;
- рефлекторное переворачивание.
В обоих случаях мы имеем дело с генерализованными паттернами, поскольку вся поперечно-полосатая мускулатура каждый раз вовлекается согласно точно скоординированному паттерну, в котором центральная нервная система участвует от его самого низкого до самого высокого уровня. Эти паттерны могут регулярно вызываться и воспроизводиться у человека. Врожденные моторные ответы вызываются афферентной стимуляцией, в зависимости от положения тела и участка стимуляции. Это выражается в координированной деятельности определенных мышц и групп мышц, которые связаны с точкой опоры и с функцией движения вперед. В то же время эта деятельность приводит к выпрямлению туловища и приводит суставы конечностей в определенное положение. Глядя на индивидуальные стадии обоих типов моторного ответа, можно различить положения, в которых находятся все суставы, каждая позиция представляет стадию постурального развития, начинающегося при рождении до возраста четырех лет.
Например, во время рефлекторного поворота мы можем наблюдать моторные паттерны, которые являются характерными для определенной стадии, связанной с развитием: флексия ног лежа на спине (4-й месяц), хватание объекта вне средней линии (4-й - 5-й месяцы), поворачивание на бок (5-й месяц), переворачивание из положения лежа на спине в положение на животе (6-й месяц), поддержание тела на локте, лежа на боку (7-й месяц), "наклонное сидячее положение" (8-й месяц), ползание на четвереньках (10-й месяц), ходьба боком (12-й месяц) и т.д. Эти моторные образцы - часть целого локомоторного комплекса.
Кинезиология развития - диагностическая и терапевтическая системы
Нейрофизиологические принципы моторного развития могут показать раннее моторное нарушение уже в течение первых недель. Мелкие патологические изменения могут быть найдены при оценке моторного развития, так что лечение может начинаться рано. Те же принципы служат для диагностики изменения функции (тонуса мышц, функции суставов, реакции кожи) и рефлекторных корреляций над уровнем контроля мозгового ствола. Те же принципы кинезиологии развития прилагаются к рефлекторной активации мышечной системы, то есть без сознательного участия пациента. Пациент помещен в правильное положение, затем следует за возбуждением точно определенных точек, называемых зонами возбуждения. Выбранная позиция называется позой. Афферентная стимуляция складывающаяся из позы и стимуляции давлением является и экстеро-, и проприоцептивной ("механоцептивной"). Стимул никогда не должен быть ноцицептивным. Ответ на стимуляцию - непроизвольная деятельность мышцы (включая мимическую систему). Нужно подчеркнуть, что вызванная мышечная деятельность хотя и автоматична, но целенаправленна. Врожденные моторные паттерны стимулируются под контролем центральной нервной системы.
- Их кинезиологическое значение имеет ясную цель:Мышечная деятельность автоматически перемещает центр тяжести. Точки опоры устанавливаются автоматически, от этого выпрямление следует из зон опоры .
- Таким образом, при перемещении центра тяжести, поддержка и выпрямление образуют программу:Суставные фасетки автоматически приводятся в положение максимальной переносимости нагрузки, под углом самой большой стабильности и наилучших возможных условий для дальнейшего движения.
- Передвижение следует после того, как опора установлена и сустав сгруппирован: шаг вперед и толчок пальцами.
В зависимости от положения в начале может быть ипсилатеральный или контралатеральный шаг вперед и толчок пальцами. В течение всего движения суставы остаются сгруппированными.
Эта врожденная онтогенетическая модель может быть вызвана на протяжении всей жизни и не зависит от возраста.
Мобилизационные методы - их основные принципы
Mobilisation techniques - their basic principles
1. Мануальная фиксация нарушенной стабильности
(Manual fixation of disturbed stability).
2. Приведение суставов в модель передвижения
(Bringing the joints into the model of locomotion).
3. Изометрическое сокращение в направлении модели локомоции
(Isometric contraction in the direction of the locomotor model).
4. Ликвидация слабости посредством стимуляции зон фиксации
(Taking up the slack of the zone of stimulation).
5. Мануальный контроль числа подвижных позвоночных двигательных сегментов
(Manual control of a number of segments).
