Вы здесь

Главная » ранний возраст

Преимущества мобильности в раннем возрасте

Джоан Бундонис, физиотерапевт, сертифицированный специалист по педиатрии, специалист по вспомогательным технологиям (США).

Ходьба  определяется, как способность ходить с места на место, с помощью или без помощи вспомогательных устройств. Локомоция – это способность перемещаться с одного места на другое. В процессе развития человека независимая мобильность начинает с локомоции ползания и прогрессирует до вертикальной ходьбы. Обычно в процессе развития ползание начинается примерно с 9 месяцев, ходьба начинается между 12 и 18 месяцами от роду. С началом ходьбы обычный ребенок вступает в гораздо более сильное взаимодействие с окружающей средой. Когда ребенок переходит в вертикальное положение, он становится на тот же уровень, что и весь остальной мир, что позволяет ему лучше взаимодействовать с людьми и предметами вокруг¹.
Преимущества независимой мобильности
Человеческое тело создано для прямохождения. Наши кости, мышцы, внутренние органы, нервы функционируют оптимальным образом в вертикальном положении, в процессе стояния или ходьбы. В преддверии ходьбы тазобедренный сустав находится в развернутом кпереди положении, и его правильное ориентирование связано с прогрессом в ходьбе в течение первых лет жизни. Изменение угла и вращение головки бедра связаны с активным движением во время вытягивания бедра и наружного вращения, а также с весовой нагрузкой. Во время стояния изменения в положении бедра лучше усаживают головку в суставе, что приводит к повышению прочности структуры тазобедренного сочленения²,³.
Весовая нагрузка и ходьба также предоставляют необходимые условия для правильного развития стопы и колена. Вертикальное положение и стояние предотвращают контрактуры и улучшают амплитуду движений по сравнению с сидячим положением в согнутой позиции. Стояние оказывает положительное воздействие на уменьшение спастичности. Это ведет к общему выпрямлению и уменьшению болей4.
Недостаток весовой нагрузки приводит к снижению минерализации костей, результатом чего является  развитие остеопороза и повышение риска переломов. Статическая нагрузка на кости менее эффективна для развития костей, чем динамическая. Динамическая весовая нагрузка заключается в увеличении и снятии нагрузки на скелет, что обычно происходит при переносе тяжести тела во время ходьбы и стояния.  При этом важно, чтобы нагрузка была привычной и регулярной, для того чтобы поддерживать рост и развитие костей.
Во время принятия стоячего положения таз движется с возрастающим передним углом наклона, и позвоночник растягивается. Это приводит к увеличению пространства внутри брюшной полости, позволяя внутренним органам лучше функционировать. В вертикальном положении увеличивается дыхательный объем, улучшается опорожнение желудка и мочевого пузыря, уменьшается констипация и улучшается циркуляция крови.
Когда человек стоит, происходит естественное пространственное осознание. Стимулируется ретикулярная активизирующая система мозга, и возникает больше сигнальных и вовлеченных взаимосвязей. Ретикулярная активизирующая система находится под влиянием многих видов стимулов, особенно вестибулярных и проприоцептивных изменений, возникающих во время ходьбы и стояния. Это увеличение активации чрезвычайно полезно для обучения и развития в детстве.
Полезные свойства самопередвижения являются очень важными в психологическом, социальном, когнитивном развитии ребенка. Самоинициируемый моторный опыт помогает развитию зрелости ЦНС, достижению нового уровня самосознания, снижению чрезмерного привязывания к работникам по уходу, и улучшает взаимодействие. Это позволяет ребенку развить чувство уверенности, инициативы, а также обрести способность справляться с окружающими стрессами.
Исследования показывают, что дети в раннем возрасте, которые ищут стимуляцию в своем окружении, в более позднем возрасте, демонстрируют больше когнитивной, учебной, нейрофизиологической зрелости 3.  Возможно, это происходит потому, что маленькие дети, которые могут изучать и взаимодействовать с окружающим миром и людьми в нем, будут продолжать расширять свое окружение, что оказывает стимулирующее, разнообразящее, приглашающее к действию влияние. Моторные взаимодействия позволяют детям изучать свой мир, становясь инициаторами и активными участниками жизни.  Они осознают свою собственную силу и способность воздействовать на вещи вокруг них.
Независимая мобильность предлагает младенцам визуальные преимущества. Мобильные дети лучше осознают события на расстоянии, потому что они развивают способность впитывать периферическую визуальную информацию. Младенцы, которые могли двигаться независимо более одного месяца, демонстрируют повышение страха или осторожности высоты.
Развитие представлений о стабильном объекте – это познавательное преимущество мобильных детей. Двигаясь независимо к цели, ребенок должен учитывать скрытые препятствия. Также развивается объектная латерализация, которая позволяет осознавать местоположение объекта после разворачивания, поскольку мобильный ребенок лучше способен замечать трудноуловимые ориентиры в окружении. Также мобильные дети способны визуально стремиться к предмету, на который указывает кто-то, общаясь с ними6.
Когда нормально развивающийся ребенок начинает двигаться путем ползания и ходьбы, родители счастливы это видеть и восхищаются тем, как их дитя осваивает двигательные аспекты ходьбы и передвижения. Но при перемещении в пространстве усваивается гораздо больше вещей: ребенок учится избегать препятствий, узнает, как распланировано его окружение, как реагировать на изменение окружающей среды. Дети учатся, как использовать свою собственную силу, чтобы достичь, чего они хотят, и как вовлечь в свою среду других.  Этому обучению через движение невозможно научить. Ребенок самообучается через ряд независимых движений, исследование и открытие нового. Социо-эмоциональные изменения в ребенке, владеющем независимой мобильностью, включают в себя также негативную реакцию или разочарование, когда желаемый объект недоступен. Когда ребенок начинает двигаться независимо, родители обычно начинают ожидать от него большего и стараются использовать больше словесных указаний. Поскольку мобильный ребенок старается усилить самостоятельность движений, родители начинают предъявлять к нему больше требований, которые, в свою очередь, побуждают ребенка к дальнейшей самостоятельности.
Последствия иммобильности
С самого рождения малыш усердно трудится, практикуя и развивая моторные навыки, готовясь к подъему на ноги и обучению ходьбе. Обычно эта комплексная задача выполняется по достижении 12 месяцев. У детей с нейромоторной дисфункцией развитие лимитируется компенсаторными двигательными моделями, сниженной устойчивостью, повышенным мышечным тонусом, напряженностью и слабостью. Дети с ДЦП часто обладают повышенным мышечным тонусом и спастичностью, сниженным контролем позы и иногда головы, ограничением ряда движений, ортопедическими деформациями. Эти недостатки ограничивают нормальные двигательные модели, способность стоять без поддержки, общую выносливость и силу для ходьбы без помощи. У детей с синдромом Дауна часто присутствуют значительная гипотония, слабость связок, сниженный контроль позы и прилагаемых усилий. Кроме того, они часто отстают в обучении ходьбе, и ранний тренинг помогает уменьшить это отставание7. Дети со спинномозговой грыжей полностью или частично парализованы ниже места повреждения, и почти полностью полагаются на свой торс и верхние конечности во время тренинга ходьбы, часто используя специальную технику применения ортопедического оборудования.
Маленькие дети с ограниченной мобильностью, проистекающей от нейромышечных дисфункций, часто вырастают более апатичными, со сниженной инициативой, мотивацией, любознательностью. Их образ жизни становится пассивным и несамостоятельным после достижения возраста 12 месяцев. Вот почему очень важно усиливать динамическую весовую нагрузку и ходьбу у детей с ограниченными возможностями уже с 9-12 месяцев.
Исследования также показывают прямую зависимость между уровнем физической активности в жизни ребенка раннего возраста и достижением основных этапов моторного развития. Повышение уровня физической активности в раннем возрасте может помочь предотвратить хронические заболевания и ожирение в дальнейшей жизни. Младенцы с синдромом Дауна, которых родители ставили на беговые дорожки для тренировки ходьбы, начинали ходить раньше, чем их сверстники, которые не выполняли подобную задачу7. Также младенцы с синдромом Дауна, которые практиковались на беговой дорожке, в целом лучше развивались в дальнейшем, становясь более активными личностями8. Физическая активность может отсрочить появление вторичных заболеваний, таких как ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и диабет. Ранний тренинг ходьбы у младенцев с синдромом Дауна помогает начать ходить скорее и вести более активный образ жизни; это улучшенное и более полное взаимодействие с окружающей средой улучшает и когнитивное развитие.
Дети с ДЦП, которые занимались 12 недель на беговой дорожке с поддержкой веса тела, показывали улучшение в навыке стояния и ходьбы9. Дети со  спинномозговой грыжей на уровне груди и поясницы, тренируясь в раннем возрасте, имели меньше переломов и пролежней, больше самостоятельности, улучшенные навыки перемещения в более позднем возрасте10.
Оценивая роль мобильности в общем развитии ребенка, чрезвычайно важным следует признать повышение доли независимой мобильности. Ранний тренинг ходьбы  с помощью тренажера ходьбы работает одновременно на достижение нескольких целей: ходьба, стояние, весовая нагрузка, улучшение контроля головы и туловища, увеличение силы, расширение диапазона движений. Прогресс с помощью тренажера ходьбы включает в себя повышение переносимости вертикальной весовой нагрузки, увеличение проходимой дистанции, снижение потребности в помощи или поддержке при ходьбе. Долгосрочной целью является независимое стояние или ходьба.
Исследования подтвердили физическую полезность мобильности в раннем возрасте путем тренинга на беговых дорожках  с поддержкой веса тела. Подвесные и беговые системы дают много полезных результатов с самой главной целью – передвижение по земле. К этому добавляются когнитивные и социальные выгоды независимого самоинициируемого перемещения, когда ребенок может двигаться через свою окружающую среду, вовлекаясь в нее и взаимодействуя с людьми в ней.
Тренировка ходьбы в раннем возрасте: терапевтические модели
В области физической терапии мобильность в раннем возрасте с использованием тренажеров ходьбы имеет несколько логических обоснований. В стандартной терапевтической практике использование тренажеров ходьбы полезно тем, что они предоставляют возможности стояния и весовой нагрузки, а также увеличение силы торса, головы и нижних конечностей. Поддерживающий тренажер ходьбы позволяет терапевту инициировать более раннюю ходьбу у пользователей с серьезным уровнем нарушений или у тех, кому нужно больше поддержки.
С точки зрения нейроразвивающей терапии (НРТ) и использования тренажеров ходьбы в раннем возрасте, некоторые терапевты выступают за следование иерархической модели, т.е., что ребенок должен фокусироваться в первую очередь на развитии умений перемещения на полу, например, ползание. Но НРТ – это живая концепция, направленная на решение проблемы: как наилучшим образом руководить пациентом в целом, со знанием типичного и нетипичного развития, биомеханики, моторного обучения2. Таким образом, более современная философия НРТ является «системно-перспективной», которая рассматривает ребенка в целом и все функциональные последствия. Раннее использование тренажера ходьбы может быть частью среды существования ребенка, которая позволит терапевту наилучшим образом достичь функциональных целей ребенка. Тренажер ходьбы позволяет создать оптимальное биомеханическое выпрямление в процессе стояния, весовую нагрузку на нижние конечности, динамическую весовую нагрузку при шагании и переносе тяжести тела.
С точки зрения теории динамических систем моторное обучение происходит через движения, которые включают в себя: повторение, функциональный контекст, вовлечение в окружающую среду, целевое направление, практику и обратную связь. При наземной тренировке ходьбы присутствует постоянная практика и повторение через выполнение шаговой задачи снова и снова. Это может способствовать целевому ориентированию и мотивации к движению. При тренировке ходьбы с поддержкой в тренажере ребенок практикует функциональную задачу и получает постоянный отклик на свои успехи от врожденной способности перемещаться в пространстве и достигать своих целей, а также от реакции родителей. Это может быть перенос опыта обучения, прогресс в уменьшении степени поддержки или помощи, достижение более независимого движения в своем окружении.
Вспомогательные технологии
Вспомогательные устройства помогают ребенку выполнить функциональную задачу. Ходунки – это вспомогательное устройство, в котором ребенок поддерживает сам себя с помощью рук, увеличивая степень баланса и самоконтроля во время ходьбы. Тренажер ходьбы предоставляет более серьезную поддержку ребенку, который не может держаться в ходунках или стоять без поддержки. Тренажер может обеспечивать поддержку торса, а также дополнительно рук и ног11. Тренажеры ходьбы обычно крупнее и устойчивее, чем ходунки. Тренажеры с частичной весовой нагрузкой принимают на себя часть веса тела ребенка для того, чтобы способствовать более правильной двигательной модели. Многие из устройств с частичной весовой нагрузкой спроектированы для использования на беговой дорожке.
Выбирая ходунки или тренажер ходьбы, важно опробовать несколько моделей, чтобы понять, какая лучше подходит ребенку. В них существует множество опций, отвечающих нуждам и прогнозу развития конкретного ребенка. Во-первых, определитесь с объемом необходимой поддержки: требуется ли поддержка туловища или головы, какой рода необходима поддержка для таза? Во-вторых, определите, как ребенок будет держаться в устройстве, и в каком положении: нужны ли крепления для предплечий? Нужно ли наклонять верхнюю часть тела вперед, чтобы содействовать шаганию? Также нужно подумать о позиционировании и тонусе ног: есть ли скрещивание или контрактуры?
Примеры опций для использования тренажера ходьбы при решении специфических проблем или нарушений:
  • Для ребенка с повышенным тонусом приводящих мышц и тенденцией к скрещиванию могут быть полезны крепления голеностопов или ремешки. Также важно понять, что происходит на уровне торса, и достаточно ли там поддержки.
  • Для ребенка со сниженным контролем головы нужно рассмотреть тренажер с поддержкой для головы. Крепления предплечий и туловища могут усилить проксимальный контроль, что приведет к облегчению поднимания головы.
  • Для детей с небольшим уровнем силы и выносливости есть тренажеры, снабженные сиденьем или седлом, которые дают периоды отдыха и сидения.
  • Некоторые дети имеют склонность занимать выраженную согнутую позицию при использовании креплений предплечий или рукояток, что приводит к плохому постуральному контролю. Таким детям будет полезно применение только креплений для туловища и седла.
Стратегии терапии и выбор оборудования
Предложения по стратегии терапии при использовании тренажеров ходьбы:
  • Тренажер с седлом или сиденьем может использоваться как динамический стендер: ребенок может переносить свой вес вперед и назад, а также занимать положение «стоя», или выходить из него.
  • Начинайте с поддержки самых слабых частей тела ребенка, и затем, по мере прогресса, убирайте крепления и поддержку. Весовая нагрузка через крепления предплечий поможет ему добиться успеха в контроле головы и верхней части  туловища. Общая поддержка и позиционирование помогут достичь оптимального биомеханического выпрямления.
  • Следите за тем, чтобы ребенок нес достаточную весовую нагрузку на своих ногах. Ступни должны быть на полу и держать 50 или более процентов его  веса.
  • Для укрепления нижних конечностей полезно медленно нагибаться и двигать ногами или ступнями. Следите за разгибанием бедра во время стояния и шагания, при этом значительная часть весовой нагрузки должна приходиться на конечную точку разгибания колена  в среднем положении. Быстрое растягивание сгибателей бедра может помочь стимулировать раскачивание и вращение.
  • По мере улучшения самоконтроля начинайте убирать поддерживающие элементы, трансформируя тренажер ходьбы в устройство, подобное ходункам.
  • Осуществление наклона вперед в тренажере может стимулировать шаговый рефлекс и помочь более быстрому растягиванию сгибателей бедра. Но цель – перейти к вертикальной ходьбе.
  • Специфическая конфигурация тренажера может помочь ребенку лучше контактировать со своей средой. Например, когда маленькая девочка хочет поиграть за компьютером или в приготовление еды, она использует Pacer от Рифтон в обратной конфигурации только с поддержкой грудной клетки. Таким образом, она может брать предметы, вовлекать и взаимодействовать в игре.
Советы по использованию тренажера ходьбы
Тренажер ходьбы – это часть медицинского оборудования и должен применяться осторожно и под наблюдением. Ребенок должен быть готов по медицинским показаниям к использованию тренажера, к занятию вертикального положения и весовой нагрузке. Врач должен объяснить семье, как использовать тренажер. Члены семьи и медицинские работники должны постоянно отслеживать изменения в ребенке во время использования тренажера (такие как дискомфорт, затрудненное дыхание или судороги, а также общую переносимость активности). Надо подчеркнуть, что не зависимо от того, насколько полезен и эффективен для ребенка тренажер ходьбы, он остается частью терапии. Его использование – это часть целой стратегии лечения ребенка, которая должна включать в себя развивающую мобильность на полу, переходные умения и улучшение общего контроля туловища и головы.
В целом, медицинский работник должен помочь настроить тренажер и «подогнать» его к ребенку, проинструктировав родителей, как поместить ребенка в тренажер и как наилучшим образом содействовать шаганию или стоянию. Родителям полезно попрактиковаться совместно с медработником, чтобы увидеть простые подсказки по позиционированию – как избежать излишнего сдавливания (например, в области подмышек) или всегда следить за оптимальным выпрямлением, ограничивая излишнее сгибание нижних конечностей.
Родители должны понимать, что хотя тренажер ходьбы крайне полезен для их ребенка, важно также поощрять ребенка играть на полу. Эта простая часть его естественного окружения создает возможность для работы мышечных групп, важных для развития моторных навыков. При нахождении в тренажере ходьбы ребенок должен быть под постоянным присмотром взрослого. Дом и другие помещения, где используется тренажер ходьбы, следует изучить с точки зрения возможных опасностей, которые не грозят обычным детям (например, лестницы и другие подобные места).
Тренажер ходьбы создает среду, в которой ребенок может развивать свою силу и навыки ходьбы, но эта физическая активность должна комбинироваться с вовлечением ребенка в его привычное окружение. Не переутомляйте ребенка, не используйте тренажер ходьбы, как постоянное позиционирующее устройство. Идеальный процесс тренировки происходит в естественном окружении ребенка, в естественной активности, поэтому помещайте ребенка в тренажер, когда ему нужно идти по обычным надобностям: из его комнаты в кухню для принятия пищи, или чтобы поиграть в игру с братом или сестрой. Сила и выносливость, развивающиеся в результате подобной активности, повышают активность внутренних мышц, которая переходит в другие развивающие моторные умения, такие как переходные движения и  игра на полу.
Заключение
Ценность мобильности в раннем возрасте  заключается в самоинициируемом исследовании мира. Говоря о независимой мобильности, лучшим выбором является разнообразие выбора. В зависимости от окружающей среды, ребенок может изучать мир более самостоятельно с различной степенью помощи. Например, в своей комнате его опыт будет успешнее при активном подползании к предметам на полу. В других помещениях дома или в классе он будет лучше взаимодействовать с предметами и людьми, находясь в тренажере ходьбы. В школе или на улице взаимодействие будет более успешным, если ребенок находится в кресле-каталке, поскольку это позволяет преодолевать большие расстояния с меньшими усилиями. Однако для другого ребенка тренажер ходьбы, возможно, будет единственным средством, делающим доступной независимую мобильность.
Использование тренажера ходьбы – это ключевое дополнение к возможностям мобильности маленького ребенка. Ребенок, владеющий независимой мобильностью, видит мир в меняющейся перспективе. И в большинстве случаев также меняется его осознание мира.
Мобильность, познаваемая в одном контексте, например, дома, будет переноситься на другие среды обитания, содействуя динамическому взаимодействию с миром.
Ранняя тренировка ходьбы помогает ребенку проходить  через типичные стадии развития исследующего движения от локомоции до ходьбы. Физические последствия, такие как возрастание силы, расширение амплитуды движений суставов, нейромоторное развитие, респираторные и сердечно-сосудистые улучшения, должны быть полностью изучены и поддерживаться в процессе моторного развития и укрепления здоровья ребенка. Возможность двигаться вертикально для ребенка раннего возраста важна не только для его физического развития: жизненно важны также когнитивные, социальные и эмоциональные положительные результаты. Ранняя мобильность через соответствующее использование тренажеров ходьбы может быть чрезвычайно эффективной, позволяя развиваться во многих направлениях.Положительные результаты тренинга ходьбы в раннем возрасте
  • Способствует развитию суставов и костей
  • Предотвращает контрактуры и улучшает амплитуду движений
  • Улучшает функцию легких
  • Улучшает функционирование кишечника и мочевого пузыря
  • Уменьшает констипацию
  • Уменьшает спастичность
  • Снижает риск пролежней
  • Способствует когнитивному росту в процессе исследования окружающего мира
  • Улучшает визуальное ориентирование
  • Оказывает положительный эффект в социо-эмоциональном и психологическом аспектах
  • Способствует ведению более активного образа жизни

Литература

  1. Биринген З., Эмде Р.Н, Кампос Дж.Дж., Аппельбаум М.И. Эмоциональная реорганизация в ребенке, матери и их взаимоотношениях: Роль вертикальной локомоции и ее планирование. Развитие ребенка, 1995, 66: 499-514.
  2. Колдвелл Линда, Пол, Лесли. Конспект 8-недельного курса НРТ/Бобат-терапии в лечении детей с ДЦП. Пипак, Нью-Джерси, 2001.
  3. Палег Джинни. Обучая детей ходить. Школа Пятой улицы Неварк, Нью-Джерси, 2005.
  4. Позиция RESNA относительно применения стендеров-каталок. Март 2007.
  5. Кампос Дж.Дж., Андерсон Д.И., Барбу-Рот М.А. Путешествие расширяет сознание. Младенчество, 2000;1:149-219.
  6. Кермойан Р., Кампос Дж. Локомоторный опыт: Стимулятор пространственного когнитивного развития. Развитие ребенка, 1988;59: 908-917.
  7. Ульрих Д.А, Ллойд М., Тирнан С., Лупер Дж., Баррозо Р.М.А. Влияние тренинга на беговых дорожках на показатели развития и шагание у младенцев с синдромом Дауна: Исследование методом случайной выборки. Физическая терапия, январь 2008; 88 №1:114-122.
  8. Баррозо Р.А., Бургхардт А.Р., Ллойд М., Ульрих Д.А. Физическая активность у младенцев с синдромом Дауна, занимающихся на беговых дорожках. Поведение и развитие в младенческом возрасте, 2008, 31:255-269.
  9. Шиндл М.Р., Форстнер С., Керн Х., Гессе С. Тренинг на беговых дорожках с частичной поддержкой веса тела у неходячих пациентов с ДЦП. Архивы физической медицины и реабилитации. Март 2000, 81: 301-306.
  10. Мазур Дж.М., Шуртлефф Д., Менелаус М., Колливер Дж. Ортопедическое ведение пациентов со «спина бифида» высокого уровня. Ранняя ходьба в сравнении с ранним использованием кресла-каталки. Костно-суставная хирургия, 1989; 71:56-61.
  11. Палег Джинни. Тренажеры ходьбы. Новая мобильность, июль 2002.

Теги: 

Поделиться: