ОКСАНА ГОЛОВКО , ОЛЬГА АЗОВА | 20 ИЮНЯ 2018 Г.
Ребенок не слышит родителей и учителей – когда начинать беспокоиться, всегда ли это связано со слухом и как докопаться до причины – рассказывает Ольга Азова, кандидат педагогических наук, доцент кафедры логопедии МПСУ, директор детского неврологического и реабилитационного центра «Логомед прогноз».
Одна мама говорила, что живет как будто среди глухих
– Какие проблемы со слухом могут возникать у детей?
– Буквально со слухом проблемы часто не связаны. Но у 5-7% детей школьного возраста отмечаются нарушения обработки слуховой информации. Они не могут обрабатывать информацию так, как это делают обычные дети – выглядит это так, как будто они нас не слышат или слышат через шумовую толщу, прислушиваются или игнорируют. Иногда ребенку нужно видеть нас, чтобы расшифровать нашу речь.
– А из-за чего так происходит?
– Пока ученому сообществу неизвестно, что именно влияет на мозг человека, лишая его возможности различать информацию с помощью органов слуха. Хотя иногда врачи относят проблемы обработки слуховой информации к синдрому дефицита внимания и гиперактивности. Я не сторонник таких обобщений, но тем не менее стоит говорить и о детях с СДВГ, так как именно у них часто отмечается высокая костная проводимость.
– Как это может мешать ребенку в жизни?
– Любой шум может нарушить привычный ход жизни, событий. Ребенок, сидя в классе, слышит, что происходит в конце длинного коридора, или треск экрана компьютера в соседней комнате. В классе, где учатся тридцать человек, шумят все и всё. Шумят падающие линейки, карандаши, шуршат листы.
Все эти звуки не просто мешают ребенку, а забирают всё его внимание, не дают возможности сосредоточиться. При этом, например, я целый день нахожусь в кабинете, где работает компрессор в аквариуме, который выдувает воздух, – для меня такой шум не является проблемой.
Также ребенок с нарушением обработки слуховой информации без визуального подкрепления может не начать работу в классе. Некоторым детям нужно видеть лицо, губы взрослого, тогда только он начнет говорить. Таким детям нужно многократное повторение инструкции, важных моментов урока, при переходе к новому заданию, виду деятельности нужно сделать дополнительный акцент и получить обратную связь, чтобы ребенок услышал вас и понял.
Одна мама мне говорила, что живет как будто среди глухих. У нее два сына и муж. Ей приходится их звать по нескольку раз, повторять просьбы. «Я понимаю, что ребенок слышит меня, если я поймала его взгляд или он повернулся ко мне, когда я его зову», – говорила она мне.
Дети с нарушениями обработки слуховой информации чаще других делают пометки на полях, визуализируют то, что говорит учитель.
Таким детям трудно с учителями, которые как говорящие головы, потому что они редко используют визуальные подсказки, схемы, рисунки, а этим детям они необходимы как воздух. В школах как раз таких учителей, которые любят больше говорить, чем опираться на визуализацию, большинство. Среди учителей больше женщин, которые чаще мало пишут, дают мало схем, мало визуальных подсказок, да еще и говорят высокими тонкими голосами.
– Куда обращаться, если у ребенка подобные проблемы?
– Обозначить эти проблемы может грамотный невролог, который подскажет, какое именно обследование нужно сделать ребенку, к какому специалисту обратиться дальше.
Он может направить к специалисту по сенсорной интеграции, логопеду, психологу или нейропсихологу. Возможно, ребенку понадобится отоларинголог или отоларинголог-сурдолог.
Нужно ли обследовать ребенка “на всякий случай”
– Как определить нарушения обработки слуховой информации?
– Исследований много, выбор зависит от того, что именно интересует врача – острота слуха, слуховая чувствительность или еще какие-то параметры.
Слуховая аудиометрия – это измерение остроты слуха, определение слуховой чувствительности к звуковым волнам различной частоты. Исследование проводит врач-сурдолог.Речевая аудиометрия – субъективный метод исследования слуха, с использованием речевых стимулов. Речевая аудиометрия позволяет выявить социальную пригодность слуха у данного обследуемого.Импедансометрия (тимпанометрия) – определение акустического импеданса, оно основано на измерении звуковой энергии, проходящей через среднее ухо.Акустический импеданс – измерение сопротивления, которое встречает звуковая энергия, проходящая через структуры уха.Отоакустическая эмиссия выступает в роли акустического ответа, который является отражением естественной работы рецептора, отвечающего за слуховую активность. Это очень слабые по частоте колебания звука, которые генерирует улитка.Метод дихотического прослушивания – психологический метод, направленный на изучение селективного внимания и функциональной асимметрии полушарий мозга. Основан на одновременном предъявлении различных звуковых стимулов в правое и левое ухо.И, конечно, передовые и модные стволовые вызванные слуховые потенциалы – это ответ слухового нерва и участков головного мозга (его стволовой части) на слуховые раздражения.
– Что, если родители решат обследовать ребенка “на всякий случай”?
– Такой совет я не даю ни в коем случае. В том-то и дело, что чаще всего – нет. Или, вернее, – не всем.
Повторяю, сначала нужно получить грамотную консультацию невролога, который подскажет, нужно ли ребенку обследование, или той информации, которой поделился родитель, и наблюдений врача достаточно. Нужно уметь слушать родителей – запрос, жалобы, внимательно наблюдать за ребенком во время консультации. Нельзя во главу угла ставить принцип «до кучи».
В итоге приходят на прием родители с пухлыми папками обследований, а проблема так и не решена. Конечно, сейчас и сами родители инициируют этот забег по врачам – «мы записались сразу в три центра». Их понять можно – тревога за детей. Но совсем непрофессионально то, что исследования продают пакетом, без первичной консультации доктора.
Мне недавно очень профессиональный человек, который в теме многих сенсорных нарушений, замечательно озвучил вопрос – расскажите про диагностику, что нужно спрашивать у специалистов, чтобы получить подробную информацию про центральные нарушения слуха.
Родитель уже приходит с запросом, что ребенок плохо понимает обращенную к нему речь, отвлекаемый, двигательно расторможенный, плохо обрабатывает слуховую информацию, испытывает проблемы со слуховой памятью, трудности в запоминании инструкций, путает при чтении и на письме близкие по звучанию звуки и так далее.
Современные родители тревожны. Заручившись информацией в интернете, они хотят докопаться до истины, до причины. И часто самостоятельно принимают решение о том, чтобы пройти целый ряд обследований, в которых в целом нет необходимости.
«Что в этом плохого?» – спросите вы. Плохого ничего, кроме того, что эти исследования не приносят радости детям, а малышам, про которых мы чуть позже поговорим подробнее, приносят еще и слезы. Тратится уйма детских, родительских сил и денег.
Чаще всего, чтобы получить ответ, например, на стволовых вызванных слуховых потенциалах, нужно провести не обследование за несколько минут, а многочасовое исследование, по сути научное. Когда сравнивается огромное количество параметров, анализируется текущая информация на протяжении времени.
Даже слуховую аудиограмму, чтобы определить снижение слуха, приходится одному и тому же ребенку делать не один раз. И я думаю, что специалисты могут подтвердить, что степень снижения слуха у разных специалистов может получиться разная, именно поэтому данные перепроверяются.
– Когда стоит обращать внимание, что есть проблема, и обращаться к специалистам, обследовать ребенка?
– Если речь о тех 5-7 процентах детей, то, в основном, – это школьники, которым трудно учиться, ведь в школе много речи, отвлекающих звуковых факторов. У дошкольников это не так заметно.
Так что важно называть возраст детей и только тогда определяться с исследованием.
Если это школьник, то слуховые вызванные потенциалы, которые проводят тщательно и не торопятся, возможны. У нас в центре на такое исследование уходит не менее часа. При этом специалист по функциональной диагностике заранее звонит пациентам, выясняя, насколько долго сможет с ним работать ребенок, возраст, включенность, или просит администраторов собрать эту информацию.
Иногда сразу понятно, что ребенок не сможет качественно участвовать в исследовании, и его отменяют, вернее переносят, когда ребенок повзрослеет. Но расстраиваться не нужно, потому что как раз этому ребенку можно будет провести аудиотест, где исследуют воздушную и костную проводимости.
Если это маленький ребенок, то хороши методы, где оценивается физиологический слух: «слышу – не слышу» и степень снижения слуха. Можно пробовать проводить и более серьезные исследования, но ключевое слово здесь будет “пробовать”, потому что объективную картину пока получить трудно.
Особая категория – это дети с аутизмом, у которых достаточно часто отмечается повышенная чувствительность к звукам (гиперакузия) и нарушение понимания речи. Здесь проведение исследования еще больше усложняется особенностями поведения, гиперчувствительностью. Обычно таким детям мы начинаем снимать аудиотесты после нескольких этапов слуховой терапии по методу Альфреда Томатиса.
Еще одна категория детей – дети со сниженным пониманием, нарушением фонематического слуха. Для тестирования нарушений фонематического слуха лучше обратиться за консультацией к логопеду или психологу.
– Для чего проводятся аудиотесты? Что такое костная проводимость, у каких детей она повышена?
– На аудиотестах можно посмотреть, сохранен ли физический слух, но прежде всего они нужны для того, чтобы посмотреть слуховое восприятие и насколько ребенок подвержен костной проводимости (передаче звука через кости).
Так, у детей с СДВГ на низких частотах (от 125 до 1000 Гц) костное проведение преобладает над воздушным восприятием. Родители жалуются на двигательную расторможенность, отвлекаемость, утомляемость, снижение концентрации внимания.
У детей с нарушением обработки слуховой информации как раз на высоких частотах (1000-3000 Гц) костное восприятие преобладает над воздушным. Родители жалуются на нарушение обработки слуховой информации, слуховой памяти, запоминания инструкций.
Когда нарушен не слух, а смыслоразличение
– Есть разница между нарушением фонематического слуха и нарушением обработки слуховой информации?
– Конечно! Общее только то, что и там, и там присутствует слово «слух». На самом деле у детей с нарушением фонематического слуха речь идет совсем не о нем.
Сначала расскажу про само нарушение «фонематического слуха». Вот мы взяли его в кавычки, потому что в буквальном смысле слух не нарушается, а нарушается смыслоразличение. Фонему буквально ведь мы не можем слышать. Это лингвистическая единица, от нее зависит значение слова в квазиомонимах (это похожие по звучанию слова или в этих словах разный лишь один звук, например, «бочка» – «почка»).
Есть четыре этапа развития: физический слух (наиболее элементарный уровень слуховой функции), неречевой, включая музыкальный (височная кора правого полушария), он дает возможность различать звуки природы и шумы, далее речевой слух – это уровень фонетики (височные поля левого полушария), при его нарушении можно иметь абсолютный слух, но плохо понимать речь (это касается детей с аутизмом и нарушением обработки сенсорной информации), и, наконец, фонематический слух – предназначен для дифференциации фонем, в том числе и оппозиционных. Например, это слова, которые различаются по глухости-звонкости, по твердости-мягкости, различаются также по признаку “шипящий-свистящий” и дифференциации сонорных ([р], [л], [j]).
Если совсем коротко, то сначала ребенок как бы разворачивает свою физиологию – младенец спит, все разговаривают, а он нас «не слышит», потом, наоборот, появляется на двери записка «Не звонить, спит маленький ребенок», еще позже ребенок начинает различать голоса – вот папа, а это мамочка, потом появляется слух «на речь», то есть это речь – а это не речь, и только когда кора станет еще более зрелой, то начинают формироваться фонематические дифференцировки, вот это и есть сформированный фонематический слух.
– Логопед сможет определить нарушение фонематического слуха у маленьких детей?
– А у маленьких детей нет нарушения фонематического слуха. Он начинает формироваться, когда ребенок, а вернее, его мозг, начинает готовиться к обучению грамоте – после четырех лет. Давайте этот вопрос перенесем в раздел мифов и реальности.
– Расскажите о повышенной чувствительности к звукам при аутизме.
– Несколько ученых пришли к выводу, что у детей с аутизмом мышцы уха имеют более высокую чувствительность к звукам, чем у нейротипичных детей. Некоторые из них даже говорят о том, что оценка порога чувствительности мышц среднего уха к звукам – это биомаркер аутизма.
В среднем ухе находятся две мышцы, которые должны рефлекторно сокращаться в ответ на громкий звук. У детей этот порог повышен и отмечаются трудности с чувствительностью к звукам или проблемы внимания.
Проводилось уже много исследований с использованием наушников, «звуковых вызванных потенциалов» – ЭЭГ и другие, в которых были получены данные о повышенной слуховой чувствительности у некоторых детей с аутизмом.
Исследований достаточно много, многие спорные, для некоторых есть возражение по малой выборке участников эксперимента, но в любом случае уже много информации к размышлению.
Как практик, я могу сказать, что эмпирическим путем можно установить, что многие дети с аутизмом испытывают повышенную чувствительность к звукам, у многих детей отмечается желание закрыть уши, а дети, которые уже умеют говорить, могут рассказывать, что в классе за партой ощущения – как на оживленном перекрестке.
Наконец Паша стал понимать, что говорили учителя
– Как решать проблему детей с нарушением обработки слуховой информации и с нарушением фонематического слуха?
– Стивен Порджес, исследователь в области нейронаук, в научной статье говорит о гиперчувствительности к звуку у детей с аутизмом, а также о слуховой терапии для уменьшения звуковой гиперчувствительности у детей с расстройством аутистического спектра. Поскольку гиперчувствительность к звуку есть у детей с нарушениями обработки слуховой информации, то данный метод можно применять и у них.
В основе метода лежат “нейроупражнения” с использованием акустической стимуляции и нервной регуляции мышц среднего уха. Метод использует специфические для понимания речи частоты. По сути, на этом принципе организованы разные слуховые терапии.
Часть из них стремится к «слушанию» высоких частот, потому что именно так происходит тренировка мозга. Так, метод Томатиса основан на использовании прибора, который является идеальной моделью человеческого уха. Сама терапия заключается в микрогимнастике мышц среднего уха (своеобразном тренинге). От напряжения этих мышц в финале будет зависеть работа мозга. Мы как бы учим «ухо=мозг» работать, взаимодействовать, «открываем» ухо для понимания речи. Но прибор многофункционален.
За счет программы, в которой используются разные диски (файлы), тренируется слуховое внимание, его концентрация, слуховая память, фонематический слух, у маленьких детей – усидчивость. Но нужно помнить, что терапия должна проводиться на качественном приборе с использованием аналогового звука. Мы используем аппарат “Бессон” швейцарского производства.
Звуковое воздействие производится с помощью специального устройства – электронного уха. Через наушники ребенок прослушивает определенные диски с записью классической музыки, григорианского пения. Обычные сигналы сочетаются с высоко- и низкочастотными. Для развития коры головного мозга необходимо слушать высокие частоты. Происходит зарядка мышц уха и коры головного мозга.
– Есть мнение, что это метод с недоказанной эффективностью.
– Этот метод входит в группу В по уровню доказательной базы – условно одобрены. Наш центр ведет свою статистику. Оценочный анализ разных психических функций свидетельствует о положительных результатах и очень хорошей динамике. А если удается провести аудиотесты, то картина еще более впечатляющая.
Особенно интересно узнать мнение школьников, которые сами могут рассказать о результативности. Так, например, Паша в 14 лет после двух этапов метода Томатиса рассказал мне о том, что стал наконец-то «слышать» голос, до конца понимать то, о чем говорили учителя по истории и английскому. Я спросила, что с их речью было не то. Высоко говорили. То есть Паша плохо воспринимал именно высокие частоты. Знаете, есть такие верещащие женские голоса, вот их трудно слушать. При этом Паша был обычным ребенком, который учился в гимназии на «4» и «5», но прикладывал много усилий в обучении.
Мифы и реальность:
Миф 1. Говорят, что нарушение фонематического слуха не определяется на слуховых вызванных потенциалахВ реальности: так уж устроен человек – хотелось бы, чтобы все функции можно было измерить, то есть получить достоверный результат. Слуховые вызванные потенциалы – очень передовой метод, с помощью которого можно провести длительное исследование и, проанализировав полученные данные, сделать вывод о нарушениях, связанных со слуховым речевым восприятием.Почему говорят, что нарушение фонематического слуха не определяется на слуховых вызванных потенциалах, и это действительно миф?Фонематический слух – это наиболее высокий по иерархии, предназначенный для дифференциации фонем, в том числе и оппозиционных (по глухости-звонкости – «дочка-точка», твердости-мягкости – «банка-банька», дифференциации шипящих-свистящих – «крыса-крыша» и сонорных – «лак-рак»). Более того, это и не совсем «слух», потому что фонему как смыслоразличительную единицу звукового строя языка слышать нельзя, ее нужно анализировать, выделять из звучащего потока мыслью. Обследование проводит логопед.Миф 2. Аудиотест можно сделать «по глазам» ребенкаВ реальности: органы зрения напрямую связаны с нервной системой и с мозгом человека, которые обрабатывают поступающие сигналы. На эти сигналы и реагирует зрачок, который в зависимости от ряда ситуаций может сужаться или расширяться. Для расширения зрачков есть немало естественных причин: изменение степени освещенности, поступление в кровь большого количества адреналина – это основные.Почему говорят, что аудиотест можно сделать «по глазам» ребенка, и это миф?Вслушайтесь в название – АУДИО, значит «слышу». Да, мы можем пользоваться репрезентативной системой человека для подкрепления самого теста, но никак не для получения достоверных данных и тем более для того, чтобы речь шла о снятии аудиотеста, как воздушного, так и костного. Особенно нелепо звучит это выражение, когда ребенку дают в руки планшет или телефон, в уши подают сигнал. Что смотрят у этого ребенка, данные о чем пытаются получить? Добавлю еще и то, что низкие частоты часто не слышит даже мама ребенка, которой также снимают аудиотест. Сам аудиотест требует достаточного слухового внимания и произвольности, то есть участия самого человека.
Советы Ольги Азовой – как помочь ребенку с нарушением обработки слуховой информации
1. Мероприятия, касающиеся непосредственно слуховых нарушений:
– Сократите количество источников, которые одновременно звучат.
– Давайте четкие и короткие инструкции.
– Смотрите в глаза ребенка и вставайте так, чтобы ребенок видел ваше лицо, рот.
– Учите слушать звуки разной частоты.
– Слушайте терапевтичную музыку. Общепринято, что это музыка Моцарта, Штрауса, григорианские и православные песнопения.
– Проходите слуховые терапии в проверенных местах, при наличии сертификатов на аппаратуру, метод Томатиса должен проводиться на аппаратуре с аналоговым звуком.
2. Мероприятия по организации жизненного пространства:
– Давайте подкрепления – зрительные (рисунки, схемы, пометки на полях), повторяйте инструкцию сами и просите повторить ребенка, говорите медленно и четко.
– Продумайте, где организовать рабочий уголок дома. Это должно быть максимально тихое место, с отсутствием предметов, которые издают те или иные звуки, даже если они нам кажутся незначительными. В школе ребенок должен уметь уединяться. Если возможно в учебном заведении организовать комнату релакса, то научите ребенка посещать ее.
– У ребенка должны быть как время для отдыха, так и поручения, обязанности.
– Организация режима. Придерживайтесь четкого расписания, с соблюдением временных рамок. Можно первое время подключать таймеры, чтобы ребенок научился чередовать интервалы отдыха и занятий. Следите за тем, чтобы ребенок в одно и то же время ложился спать и высыпался.
– Следите за питанием (детский стол). Возможно, нужно будет сдать анализы на непереносимость продуктов, следите за регулярностью стула.
– Если ребенок не занимается спортом, то должны быть организованы физические нагрузки.
– Стресс – всегда дополнительная усугубляющая проблема. Следите, чтобы ребенок не попал в такие ситуации, где ему самому не справиться, будьте на стороне ребенка, поддерживайте его.
3. Помогите ребенку, организовав коррекционные мероприятия:
– слуховые терапии;
– занятия по сенсорной интеграции;
– музыкальные занятия;
– развитие темпа и ритма;
– развитие слухового восприятия;
– выполняйте другие рекомендации специалистов.
