(распечатка вебинара 09.10.14г. ведущий Архипов Б.А)
Настоящее время заставляет практикующих врачей, а еще чаще дефектологов, педагогов, психологов и, конечно же, родителей сталкиваться с нарастающим потоком диагнозов модных на сегодняшний день или не очень. Это последствия ПЭП, ДЦП, РАС, РДА, ЗПР, ММД, СДВГ, Атипия развития и др. под грифами МКБ-10.
Симптомы в рамках этих диагнозов могут быть схожими, нестойкими, манифестирующими или отраженными (зеркальными), непосредственно или опосредованно связанными со средовыми стрессогенными и не всегда «агрессивными» внутренними или внешними факторами.
Гораздо хуже, когда приходится встречаться и разбираться с различным сочетанием трехбуквенных диагнозов выставленных одновременно, что само по себе уже вызывает сомнение, Поэтому практика сопровождения заставляет смотреть на диагноз не как на общепринятую диагностическую норму, а как на ситуативную. Например, если взять самые часто встречающиеся неврологические диагнозы, такие как ДЦП (к которому мы уже давно привыкли) или РДА (ранний детский аутизм), то каждый из них складывается как специфический симптомокомплекс–синдром только к определенному возрасту. Т.е., поставить диагноз ДЦП новорожденному при наличии врожденных пороков развития возможно, так же как и заподозрить его формирование и, в тоже время, странно выглядит ДЦП во взрослом состоянии, так как является следствием уже сформированных в онтогенезе процессов, где функциональное с органическим тесно и неразрывно связаны.
Рассматривая эти два – ДЦП и РДА – «легко узнаваемых основных» диагноза, где обнаружение симптомов и нарастание в популяции их установочных феноменологий, позволяет информированным родителям заподозрить, а специалистам ставить диагноз или очень рано, или поздно – и вот эта полярность вызывает недоумение и озабоченность ее последствиями.
При обращении родителей чаще всего приходится встречаться с наличием двух-трех, а то и четырех диагнозов одновременно: ДЦП с аутизмом, СДВГ и ЗПР, и тут возникают вопросы: «Что является ведущим и главным в таком симптомокомплексе?», «какова вероятная причина их происхождения и где ее искать?». Тогда отношение к каждому из них становится не только величиной маловероятной в оценочной сумме симптомов, но оно в значительной степени исключает и рядоположенность этих диагнозов. Это вовсе не означает, что «ядерные» симптомы каждого из них не могут присутствовать в других, притягивая весь остальной (второстепенный или побочный) симптомокомплекс к себе. Наоборот, возникает необходимость учитывать и время их сочетанного проявления, так как в границах первого года жизни у ребенка из группы риска обнаружить нарастание двигательных особенностей (нарушений) более вероятно, чем психических, и это менее вероятно при СДВГ и ЗПР. Допустим, если мы применим локализационный принцип диагностики обнаружения патологического процесса в структурах нервной системы, то нарушения естественным образом связанные с гипотоническим синдромом попадут в периферические или спинальные формы ДЦП и это те симптомы, которые заметны уже при рождении ребенка. А вот стволовые формы, могут сочетаться с периферическими нарушениями и быть микшированы также естественным повышением мышечного тонуса новорожденного – это те процессы, которые будучи включенными в систему адаптаций и компенсаций, так или иначе, отражаются на последующем формировании и сенсорных, и моторных, и психических функций. И далее вверх по топологической лестнице, по этажам центральной нервной системы, интимно связанными структурами экстрапирамидной и кортикальной систем. При этом в каждой из них могут обнаруживаться и дефицитарные, и гиперфункциональные очаги, которые, в свою очередь, в каждой из этих систем создают сложноорганизованные и закрепленные в искажениях отраженные процессы, а они складываются, искажая в целом формирующуюся систему поведения ребенка.
При всем том, индивидуальная система поведения начинает строиться из внутриутробных отношений будущей матери и ее плода, а затем в тесных взаимодействиях матери и ребенка, ребенка и особой, но естественной среды и того осваиваемого ребенком пространства, которое сначала выступает как совместное плодноматеринское и детскоматеринское, а затем работает как разделенное на «свое» и на «не свое». И если ребенок в силу разных причин самостоятельно не разделяет это пространство, то у него формируется «пространственный ДЦП», однако эти «неспецифические» мозговые механизмы такой нейронной организации не все специалисты готовы верифицировать.
Проявляющаяся или накапливающаяся псевдопатологическая неврологическая симптоматика, связанная с неблагоприятными условиями в социальной сфере, может демонстративно выступать при врачебных контактах достаточно остро и патофеноменологично и также соответствовать принятым медицинским моделям и оказывается в ряду этих диагнозов. Поэтому, цена диагноза в любом случае всегда ложится на того врача-невролога, который заметит и увидит проблему не только в симптомах моно-, пара-, гомо- или гетеролатеральных двигательных и совместных с сенсорными комбинированных проявлениях, но также сможет учитывать и оценивать неспецифические, «второстепенные» знаки с возможностью соотнести феноменологию клинических проявлений с определенной органической или функциональной недостаточностью того или иного участка мозга.
Но, если мы уже сейчас встречаемся с проявлениями такой клинической симптоматики не в локальном, а широком возрастном диапазоне, как с уже сложившейся функциональной системой включаемой во все настоящие и будущие социальные отношения, то за счет изменения этих отношений можно изменить и саму функциональную систему, и связанную с ней «очаговую» симптоматику. Таким образом, становится возможным ее перевод в зону не только собственного контроля, но и в зону социального взаимодействия. В этом случае неизбежно возникает проблема отношений самого человека с тем внешним пространством окружающей среды, в которое он включен непосредственно, а для ребенка это еще и среда родителей и весь социокультурный набор родительских и детских игр, и игрушек. И проблема отношения с собой тогда решается синхронным подстраиванием к ощущению своего внутреннего пространства, связанного с формированием того чувства, которое в процессе детского развития дает ему возможность преодолеть самые сложные формы функциональной недостаточности. Является это нам то-ли объективной или субъективной «очаговой» плюс-симптоматикой, которая нам же и демонстрируется, и на которую родители или кто-либо еще (в том числе и невролог) обращают внимание как несоответствующую определенному возрастному диапазону; или же дефицитарной минус-симптоматикой, объективно не проявляющейся, но которая нами ожидается и обязана была бы быть. Поэтому, если такие симптомы - синдромы (плюс и минус) в пространстве внешних отношений выявляются, то они всегда могут быть проявлены и во внутренней функциональной системе, и в схеме этих отношений. Иначе говоря, когда в процессе развития схема тела ребенка строится, но строится искаженным способом, и мы вынужденно обращаем внимание на то или иное значение (плюс или минус) симптоматики, которая уже включена или только включается в сложную систему его поведения и контроля, то при этом реагируем на нее как на необходимую для выравнивания функционального развития. Такое, даже неосознанное усиление симптомов, включенное в поведение ребенка, необходимо ему для того, чтобы показать свою «значимость», т.е. быть означенным (хорошим или плохим) во взрослом внимании не только слухо-зрительном, но и чувственно-телесном, которое становится со-зависимым и взаимным. Когда же ребенок, проживая и сопереживая данную, т.е. вмененную ему действительность, показывает нам негативы определенного типа (а с нашей точки зрения возможно развивающуюся «ущербность») – это значит быть и стать, т.е. состояться и для себя, и для другого значимого для него человека. Поэтому, когда такой ребенок, воспитываясь в семье, демонстрирует принятые в ней формы поведения как естественные со знаками минус или плюс, а потом приходит с теми же знаками к специалисту, тот очень четко эту псевдоклиническую феноменологию сличит с принятой медицинской моделью всей имеющейся симптоматики. И то, что разыгрывается прямо перед его глазами вполне естественно подложить под определенный клинический синдром. И этот (чаще психоневрологический) статус становится ведущим как для других врачей (кто же будет оспаривать диагноз психоневролога или психиатра?), так и для родителей, так и для самого ребенка. А дальше только вопросы: где, с чем, и как мы работаем?: со средой, меняя ее; со статусом, подстраиваясь под него; или с диагнозом, требующего специального типа терапии?! Поэтому тогда, когда диагноз, установленный от рождения, может меняться и если мы говорим и, вместе с тем, делаем то и так, что он может быть изменен, то этим мы мотивируем и родителей, и ребенка на собственные изменения. А если мы еще и правильно говорим вместе с ребенком о его проблемах и проблемах его родителей, то и мотивируем его с раннего возраста на будущие позитивные изменения. Доказательными становятся изменения в тех реальных проявлениях, когда показываемые приемы совместной работы могут быть ребенком прочувствованы и поняты, а также тем, каким способом достигается, и чем такой успех проявляется. Пластичная нервная система ребенка в раннем возрасте «схватывает» (хватание естественно) такие трансформации своим достаточно мощным и активным, по отношению ко всем средовым факторам, рефлекторным способом. Тогда нет нужды много говорить про тот или иной диагноз и его последствия, вполне возможно и родителям, и ребенку объяснить все плюсы и минусы наблюдаемых проявлений, и их значимость для этого возраста, показать изменения и доказать результатом, что компенсаторные эффекты, включенные в совместную работу, обычно сразу бывают заметны. Поэтому диагноз может и должен меняться в процессе наблюдения и обследования.
В более старшем возрасте результатов приходится дожидаться и доказывать их состоятельность преимущественно временем наступления заметных изменений и достижений. И вот тогда, когда ребенок, не зная своих дефицитов в игровой форме начинает достигать определенных успехов в действиях, которые ему ранее были недоступны, когда погруженный в ситуацию игровой мотивации и игры он прекращает контролировать свою патофеноменологию в минус- и плюс-симптомах, – вдруг оказывается, что он «сам» что-то может новое делать. Для него это открытие является той отправной точкой, на которую он может ориентироваться, как на возможность достичь результата самостоятельно без лекарственной или без чьей-либо дополнительной помощи. Но и здесь вновь возникает вопрос: «Кто?, чем?, где?, и как?» и в какой совместности надо продолжать работу до ее эффективной полноты. Ведь даже в таких ситуациях и родители, и ребенок, и врач, и другие специалисты должны находиться в едином понятийном поле, чтобы не только разговаривать на одном языке, но и доказывать себе и «проблемному»-особому ребенку практически одну и ту же форму позитивного воздействия-взаимодействия, но при этом каждый своим неповторяемым в своих ожиданиях способом. Например, достижение позитивного результата не хватанием предмета (хватание – это всегда тройное рефлекторное сгибание кисти руки), а взятием его посредством включения в игровое действие. Потому что, если ребенок хватает игрушку, как это и происходит при спастических формах ДЦП, способом тройного сгибания, то у него формируется и закрепляется неправильная позно-динамическая установка руки. Но, если мы осознанно берем какой-либо предмет, то мы выводим свои руки в сложно организованное совместное и целевое пространство или вводим в это пространство интересующий нас предмет (для ребенка игрушку) и совершаем те или иные, но целевые совместные действия. Когда же ребенок через прочувствование поймет, что и такое, отличное от предыдущего, действие тоже возможно – он это действие целевым образом через пробы-повторы сможет выполнить. И тогда появляется возможность в разных ситуациях, связанных с повторами или разыгрыванием игр, закрепить полученный в новых ощущениях результат. При этом и сам ребенок получит удовлетворение от того, что он иным способом достигает того же самого, и родители убедятся в необходимости подбирать и использовать большее разнообразие игр, развивающих пространство новых для ребенка действий. А совместная заинтересованная в успехе вовлеченность дает возможность самому ребенку предлагать и использовать еще больший потенциал этого разнообразия, потому что у него еще нет тех «взрослых» ограничений для предъявления родителям иного в своем понимании и в своем ощущении действий. И если он ищет для себя нового, отличного от принятых норм иного ощущения, то его ранний возраст со своими поисковыми рефлекторными активными способами гораздо более эффективен, чем у тех родителей, которые про эти способы уже забыли или их ощущения, возможно, притуплены, а знания – доминируют, хотя рефлекторные способы, в т.ч. поисковые, все равно сохраняются.
Ориентировочные рефлексы и рефлексы свободы остаются с нами на всю жизнь, но чаще всего мы – взрослые сами ограничиваем детям возможность в этой свободе развернуться. Допустим, если будущие наши встречи будут связаны с определением феноменологий онтогенетического пространства с опознанием того, чем овладевает ребенок, и чем живет, как и где формируется его мироощущение, то мы будем про эти процессы говорить более подробно. Однако сейчас, поставив вопрос о «трех буквах» в диагнозе, мы признаем, что это не катастрофа и не приговор для семьи и ребенка, особенно в его раннем возрасте. Но тогда акцент должен быть не на том, что мы обязаны наблюдать клинические дефициты в минус- или плюс-симптомах, гипо- или гипер- проявлениях, а на всей онтогенетической феноменологии в целом. А так как физиологические адаптивные и компенсаторные процессы хотя и закономерны, но функциональные – индивидуальны и потому в самых разнообразных гипотонических, гипертонических или гиперкинетических проявлениях своей динамики не состоятельны. Бывает так, что диагностируются дефицитарные состояния связанные только с мозжечковой симптоматикой, однако чаще обнаруживаются атонические сложные симптомокомплексы, которые со временем и при целесообразном сопровождении, даже без применения «современных» реабилитационных технологий хорошо восстанавливаются. Т.е. в практике совместного и даже полипрофессионального, а не одностороннего восстановления возможность выведения ребенка раннего возраста в норму очень высокая.
Используя практику приспособительно-восстановительной работы с детьми более позднего возраста, когда сложившаяся «патологическая» симптоматика неразрывно связана со стереотипом их жизни, а внутренняя и внешняя схема функционирования искажена, реально вернуть такого человека в норму можно только через регресс. Тогда позитивный результат получается только в том случае, если мы отработаем опознанные нами, но не включенные в «норму» поведения те функционально связующие элементы нервной системы и в том диапазоне пространственных отношений, где формирующееся чувство и собственная чувствительность будет связана не с ощущением, а с достижением результата. И если это трудно преодолеть методически, где ребенок пассивен в активном реабилитационном процессе и его внимание сосредоточено на ощущении боли, то в игре эта болевая феноменология не будет связана с местом ограничения или контрактурами, а будет согласована с совместной эмоциональной сферой. Происходит так и то, что, как и в любой игре, где ребенок себя непосредственно не ощущает (т.е. телесно теряет), он приобретает в совместно осваиваемых новых для него действиях. Такой ребенок находится не в вынужденном и ограниченном, а в свободном пространстве, расширенным игрой, в новой конструктивной феноменологии совместных поз и позиций, куда он погружен, но, тем не менее, не связан патологической симптоматикой. Хорошо известно, что когда играют дети с диагнозом «ДЦП», «ЗПР», «РДА» и др. совместно с «нормой» развития им удается очень хорошо разыгрывать различные бытийные или фантазийные ситуации и мы не замечаем той или иной недостаточности (дефицитарности или ущербности) в играющем-особом ребенке – игра захватывает и «правит»!
Мы сами непосредственны, когда радуемся, наблюдая за игрой детей, как за естественной формой жизни. Но, как только становимся ответственными родителями или «узкими» специалистами, то почему-то в силу обстоятельств или своей избыточно избирательной информированности вынуждены очень четко отмечать нужную нам симптоматику. Поэтому, если мы работаем в игровой форме и самим результатом доказываем, что возможно изменить в ребенке функционально, а это возможно через то, как спонтанно в свободной игре получается, а не так, чтобы методически обоснованно, то обнаруживается достаточно большое количество вариантов и для анализа, и для построения новых способов.
Методов и способов, учитывающих пробу и ошибку, где любой врач и любой родитель должен рассчитывать и на свою ошибку, и ошибку ребенка – немного. Однако и взрослый имеет на нее право, и ребенок должен ее прожить и иметь право и время с ней справиться. У ребенка первых лет жизни право на ошибки генетически запрограммировано и бесценно и безоценочно для него. Справляясь с ними, он расширяет и обогащает свой генетический адаптивно-компенсаторный потенциал по отношению ко всем средовым факторам. Мы же оцениваем эту ошибку на основе нажитого опыта, и когда мы ее в спонтанных или целеполагаемых действиях ребенка исправляем, то производная этих исправленных нами ошибок проявляется иным достижением результата. Т.е. необходимый или желаемый нам, а не самому ребенку формирующийся навык. И такой навык может быть как мягко, так и жестко ограничен родителями, а может быть наравне с этим ограничен и патологией, т.е. может быть связанным с процессами, навязанными извне (воспитание, обучение, лечение), а может быть связан и с внутренними процессами функциональной компенсации. Поэтому очень часто мы встречаемся с патофеноменологией не истинной, а «псевдо» – близкой и подобной ей, похожей на нее или ее калькой, т.е. фенокопией. Очень часто из многих поставленных детям диагнозов ДЦП часть – с симптомами «псевдо», которые функционально связаны патофеноменами. Например: (и такие случаи нередки) у ребенка, который долгое время (возможно вынужденно в клинике или дома) лежал в кроватке на боку у стены и у него открытым оставалось только одно поле зрения – была свободной одна секторальная зона сенсорного внимания, другая часть формировалась неактивной и невостребованной, что впоследствии сделало ее малоподвижной (псевдопаретичной) и функционально не включенной в активное движение. Вполне естественно, что такой ребенок одной частью своего тела открытого в пространство включается в движение, а второй неактивной частью дополняет себя до сенсорной полноты своими собственными, чаще рефлекторного типа, движениями (псевдогипертония, псевдогиперкинезия) или демонстрирует одностороннюю псевдопаретичность.
Эффект с подобной псевдоорганической симптоматикой может сформироваться и отраженным в пространстве восприятия ребенка функциональным способом. Представим себе, что вынужденно лежащий в кроватке у стены ребенок быстрее и ярче воспринимает звук, отраженный от стены, несмотря на то, что звук идет от противоположного пространства, то, в таком случае, его диапазон отраженного слухового восприятия, становится для него более понятен, чем тот, который связан с объектом и новизной свободного и открытого к общению пространства. Такая специфическая внутренняя мозговая организация, обеспечивающая построение в системах ВПФ специализированных нейронных ансамблей, синхронно связана с пространственно временной организацией внешних процессов. Онтогенетический принцип отражения-зеркальности снизу вверх от стволовых структур головного мозга к кортикальным синхронизирован с построением внутри- и межполушарных (право-левых и заднее-передних) многомерных связей, взаимопроникающих и образующих неповторимые индивидуальные функциональные системы. Эти интимные физиологические процессы формируют телесную организацию ребенка как функционально разномерную, но равноположенную базовую схему для всех частей тела (головы, рук, ног), для глаз, слухового, вестибулярного и кинестетического аппарата, а в последующем «упрощении» и специфической ее дифференциации для самостоятельного мышления и поведения. Таким образом, в центростремлении и целеполагании для достижения планируемого результата, если не будут проработаны эти ранние, для формирования полноценной схемы тела, индивидуальные формы адаптации и компенсации, то ребенок должен будет сначала выстроить свои отличные от «нормы» онтогенеза функциональные системы, сначала в своих, возможно, искаженных схемах, и только потом перейти к совместным действиям. И, если затраты организма связанные с тем, чтобы сначала скомпенсировать и сформировать базовые функции, и только потом обратиться к высшим, преждевременно исчерпаны в нижних отделах головного мозга, то для его передних и верхних отделов энергии восстановления может не хватить. Тогда случается так, что первичная схема тела может быть построена, однако более сложноорганизованные схемы, связанные с взаимодействием себя и своего тела с внешним, в т.ч. игровым пространством, себя и любой по отношению к себе формы коммуникации уже не дают полноты, проявляются дефицитарностью и создают какую-то свою индивидуально сложную структуру. Иначе говоря, построение активной, выраженной в действиях схемы тела обнаруживается лево-правой, нижне-верхней и передне-задней функциональной телесной деформацией. Тогда и по отношению к головному мозгу, его схемы строятся структурно деформированными. И в этом случае такая «деформация» будет проявляться искажением поведенческой феноменологии и, если мы с этой поведенческой проблемой будем «бороться», то получится так, что работая и акцентируя свое «профессиональное» и «чистое» ребенка внимание на его дефицитах, мы невольно сами собой усиливаем эту деформацию. Вот так на гранях профессионализма возникает и диагностическая, и лечебно-коррекционная, по отношению к установленному диагнозу, проблема. Там, где у ребенка с диагнозом ДЦП инструментально верифицированы истинные простые или сложные мозговые структурные нарушения, проблемы искаженного развития могут быть скомпенсированы если мы функционально правильно организуем взаимное абилитационное пространство, которое равномерно расширяется от ребенка лежащего к ребенку самостоятельно действующему, от ребенка играющего рефлексами к ребенку играющему предметами, от ребенка играющего звуками к ребенку играющему словами, а потом и телом, и фразами. Привычно, вне диагнозов, мы всю эту поведенческую феноменологию наблюдаем в естественных отношениях ребенка и родителей в диапазоне раннего детства, а потом также привычно считаем, что все наши опасения и проблемы позади, а структуры мозга должны дозревать сами собой. Ничего подобного! Пока человек живет – он созревает неосознанно и дозревает сознательно! А его внутреннее и внешнее пространство постоянно обновляется и увеличивается от телесного к тому эйдетическому, в котором программируется свой способ достижения результата через возможность преобразования пережитого собственного опыта, превращенного в определенную типологию мышления, неформальных способов действий и достижений. Таким образом, если воспитание ребенка в семье, обучение его в дошкольном, а затем в школьном учреждении также будет связано с его функциональными перекосами, то впоследствии мы будем иметь дело с личностью психологически искаженной, ищущей свое место в жизни там и в тех условиях, где эти перекосы не показываются, более того – скрываются и осознанно не демонстрируются. И эти уже сложившиеся в своей патофеноменологии личностные особенности если и демонстрируются, то в том виде и в той среде, где они социально принимаются, а не отторгаются. И вновь возникает вопрос к условиям постановки диагноза. Диагноз – диагнозу – рознь! У каждого профессионала, как мы знаем, свое особое и, заметим, ценное мнение. Поэтому цена установленному диагнозу высокий в процентном отношении позитивный прогноз. В данном случае функциональный диагноз со всей своей псевдотопологической характерологией практически ничем не отличается от той патофеноменологии, которая соответствует органическому процессу. Но там, где мы встречаемся с функциями, а не с самим предметом субстрата мозга, все заместительные процессы строятся в том порядке и в том направлении, в каком эти функции складываются. И тогда не очень важно, будет ли затылочная доля мозга отвечать за лобную или наоборот, будут ли базальные отделы принимать на себя всю информацию или верхние (конвекситальные), гораздо важнее то, что функциональные связи активно работают, а сам собственный морфологический субстрат мозга (даже если его недостаточно) готов выполнять полноценно ту программу, которая задается извне. И, если у ребенка физиологические затраты на восстановление организма мощные, а его утомление нарастает, то синхронно с ним нарастают и его функциональные резервы, что дает возможность компенсаторным механизмам включаться в те процессы, которые связаны с определенным типом адаптации к тому или иному сенсорному, двигательному, эмоциональному или психическому процессу, где ведущим является все-таки взрослый.
У таких детей собственная продуктивная деятельность, вполне возможно обеспеченная хорошими адаптивно-компенсаторными механизмами, может быть ограничена, но включаясь в социальные процессы, они себя строят, расширяя свое пространство, которое строится на основе взаимно формирующихся функциональных связей. Играя с ребенком без оценки его «дефекта» мы опосредованно работаем с построением функций и морфология, каким-то образом, достраивается до функциональной полноты. И, когда на основе полученных методами исследования объективных данных, мы видим «дефекты» (кисты, лейкомаляцию, склерозирование, расширение пространств) в мозге, в т.ч. отсутствие каких-либо его частей при врожденных пороках развития, то вопрос: «Что за что отвечает?», а также: «где?, какие? и когда? произойдут изменения»? – остается открытым. И тогда преждевременно ориентировать пациентов (ребенка и его родителей) на прогностически отрицательный результат, т.е. неблагоприятным вердиктом установить диагноз. Показательны случаи детей с агенезией мозолистого тела. Казалось бы, ничего из ничего не должно быть, однако, работая с ними годами, и твердо зная, что мозолистого тела у них нет, мозговые функции все-таки строятся. И только случайно через многие годы (у меня таких несколько наблюдений) вдруг (по данным МРТ) оказывается, что мозолистое тело есть – откуда взялось? Где и как формировались эти связи? И посредством чего (каких механизмов?) внутри- и межполушарные, возвратные и ассоциативные, право-левые, передне-задние, нижне-верхние и прочие мышечно-сенсорные отношения совместились с эмоциональными и психическими процессами, дав человеку полноценно включиться в собственное образование и понимание того, что ему в жизни нужно. Так и создаются опосредованно те функциональные связки, которые обнаруживаются нами случайно. Т.е. мозг сам в обогащенной нами среде с нами же и достраивается, и нет нужды бояться диагноза. То же самое и с аутизмом – модный диагноз ставится по трем признакам, хотя их можно набрать два-три десятка или если захотим еще больше. Каждый «озабоченный» родитель, который начинает читать специальную литературу, у своих детей все эти признаки находит, причем не в ядерных, а во второстепенных проявлениях поведения: в глаза не смотрит, на обращенную к нему просьбу не реагирует, использует много разнообразных стереотипных движений и много чего другого похожего и сличаемого с описанным. Но, если зрительный, или слуховой, или кожный, или кинестетический и др. анализаторы (или все совместно) не работают у ребенка в своем полном объеме, - мы естественно будем наблюдать их дефициты. И если я (как родитель или как врач) нахожусь не в поле зрения и слуха такого «особого» ребенка, а у него только линейный взор и слух, а пространства поля и его объема нет – я никогда туда (в его личное пространство) не попаду и взаимности, и связи с ним не найду – только диагноз.
Если же обнаруживать связки, которые дают возможность каждому анализатору самостоятельно в своей системе работать полноценно, а в связках себя не проявлять, то необходимо эти связи искать, и находить их придется в пространстве совместных, возможно игровых, действий. Это пространство отношений позволяет включить возникающую связность в процесс взаимного самочувствования и контроля и через взаимность отношений, и через совместное пространство можно вывести ребенка из псевдофеноменологии. И тогда в полном объеме объяснив проблему, не обязательно сразу и рано ставить диагноз РДА каннеровского типа или РДА аспергеровского типа, более позднего, связанного с акцентуацией определенного набора специфических, и часто высокоорганизованных функций и дефицитов. Все проявления РАС (расстройства аутистического спектра), ДВА (достаточно вариабельный аутизм), ТРИ (типичные реакции игнорирования) становятся похожими и аналогичными весьма широкому спектру дефицитов, формирующихся в онтогенезе типологий и вариантов функциональной недостаточности. Обследуя прицельно, с большой вероятностью у каждого из нас можно, при определенных обстоятельствах, непременно найти их варианты. Не все мы их знаем, но все мы их прячем! Возможность того, чтобы они у нас проявились спонтанно, редка, необходимо создать соответствующую особую ситуацию – гиперсенсибилизацию. А для ребенка гиперсенсибилизацией может стать ситуация депривации, обычная болезнь, травма (в т.ч. психоэмоциональная) или реакция на прививку. Но это не значит, что от прививки возникает аутизм; с обычной инфекцией, которая дала гиперэргическую реакцию (это вегететивный стресс) врачи умеют справляться. Для того, чтобы справляться с последствиями причин и восстановить функциональную целостность нужен откат (в хорошем смысле этого слова), т.е. нужно вернуться назад. Нервная система это делает, затягивая процесс восстановления снижением психических возможностей. Но, если родители фиксируют откат и, посещая врача, говорят, что после этого у ребенка случился аутизм, то картина естественным образом складывается в пользу такого диагноза. А так как причинно-следственные связи достаточно быстро совпадают ситуативно со страхами и мотивацией мамы на то, что нужно ребенку помогать срочно, врач видит дефициты-симптомы, ставит диагноз и дальше работа идет по инструкции и по шаблону. Встретились с чем? С тем же самым. Поэтому особой разницы между функциональными нарушениями при ДЦП и разницы между функциональными нарушениями или отклонениями при РАС, СДВГ, ЗПР и ММД практически нет, а есть «особый» ребенок у «особенных» родителей.
Симптоматика неврологическая в органических проявлениях может проявить себя той или иной синдромной формой недостаточности. Дисфункциональные проявления не так явны и объяснимы, т.к. обязательность того или иного симптома перестает быть знаковой и, зачастую, флюктуирует (сегодня можно найти один симптом, завтра другой, послезавтра третий), поэтому, когда специалист, встречаясь с диагнозами: СДВГ, РДА, РАС или ЗПР с интеллектуальной недостаточностью, работает в диапазоне поведенческих проблем ребенка, то приводит их к определенной типологии (набор, комплекс симптомов) диагноза. То же и при синдромах, позитивно связанных в условиях избыточной компенсации с судорожными состояниями, в которых не каждые судороги являются эпилепсией, и не всякий подобный процесс, который мы можем наблюдать как судорожный, является эпилептогенным. В том же случае, когда «приступ-симптом» поддерживает необходимое для компенсации физиологическое и функциональное равновесие, и после каждого приступа состояние ребенка улучшается, заставляет нас оценивать его как псевдосудорожный, а приступообразность для того, чтобы запустить процесс связанности. Такая вот цена симптому, цена синдрому, цена диагнозу. И если мы отреагируем на симптом, как на диагноз, требующий специальных мер лечения, можно в благих намерениях не навредить, но и не дать возможность самому ребенку справиться со своими проблемами. Так и только своими собственными усилиями – не ятрогенно, а педагенно, и только профессиональными действиями и мотивацией родителей на успех, можно ввести ребенка в ту зону наблюдения, где функциональная патофеноменология будет обслуживаться как самостоятельный диагноз. Понимая это необходимо использовать псевдопатологическую симптоматику ребенка, включаясь в процессы его восстановления и продвижения через совместно организованное игровое пространство среды, тогда и развития неблагоприятного в неврологическом отношении синдрома не будет.
То же и при формировании симптомокомплекса ЗПР, когда в процессе его развития наблюдаются только его начальные признаки через родительские отношения, прежде всего, следует обращаться не к самому ребенку, а к родителям и к той среде, в которой начало этой проблемы было замечено. И тогда, посредством изменения среды и не без помощи специалистов (врач, специальный педагог, психолог), надо будет вначале дать возможность ребенку самому в эту среду погрузиться всем своим недостаточным функционалом (так в совместной игре он постепенно и естественно этот функционал доработает), а затем включиться в нее родителям, приложить усилия и вовлечь их в совместность новой мотивацией и с новым пониманием того, что ребенку будет помогать и как его развивать. Тогда вопрос о лекарственном сопровождении или о каком-либо другом, в т.ч. специальном реабилитационном остро стоять не будет! Процесс абилитации или воспитания (воспитания чувств, движений, эмоций, собственной психики, речи) – это всегда взаимно-обратная связь в онтогенезе ВПФ ребенка. Вступая в новое пространство и осваивая новое действие, прочувствовать его всем своим телом, т.е. вернуться назад, в себя и дать возможность этим физиологическим процессам согласоваться через функциональное взаимодействие. И никто не должен мешать ребенку справляться с его внутренними интимными процессами этого согласования. Поэтому, если для продвижения ребенка по этапам онтогенеза постоянно использовать стимулирующие средства, это прямой путь введения его в зону деформации. Если же создавать ребенку возможности согласовывать и прочувствовать свои действия с пространством, которое осваивается, а потом дать возможность этому прочувствованному в действиях пространству стать конгруэнтным внутренней схеме тела, то мы способствуем ребенку в том типе преодоления деформаций, который связан с его личной генетикой, с его генотипом и формирующимся фенотипом. Более того, получается, что ребенок, забывая про диагноз которого нет в глазах, эмоциях, действиях и намерениях родителей, по-иному начинает осваивать по новому организованную в совместности среду, изменяя свое внутреннее пространство и отношение к нему. Новое ощущение внешнего, в котором мы присутствуем и совместно проживаем, переносится в тот внутренний мир, в который мы войти уже не можем. Здесь обмен этими состояниями должен быть очень интимным.
Допустим, реально воспроизводимое нами действие как планируемый результат у ребенка с ДЦП, - преодоление спастики и избавление от контрактур. И все правильно подобранные лечебно-коррекционные средства действительно помогают избежать формирования контрактур, но при этом самостоятельного планируемого действия у ребенка не возникает. Т.о., справившись с контрактурой, в конечном результате мы не справились с мотивацией ребенка на преодоление собственного действия. Схема его функционального действия не построилась, контрактуры не сформировались, а (псевдо)-парез остался. Такие функционально не включенные в произвольность конечности остаются гипотрофичными даже без наличия тяжелых контрактур, усложняя последующие формы «реабилитации». Обсуждая проблему и способы ее решения можно de facto предложить ребенку: «Давай-ка мы что-нибудь сделаем вместе», и если дать возможность самому ребенку согласовать две руки вместе, два глаза вместе и скоординировать эту работу через внутренние координаты, которые действительно будут подобны «норме» действия и времени прочувствования ее в игровом пространстве того типа, который соответствует нашему представлению о «норме». Поэтому искаженная нами «норма» для ребенка всегда – норма! Она для нас искажена, а для ребенка это естественно. И выйти за пределы этого искажения самому ребенку очень трудно – (практически невозможно), т.к. у него нет чувства дефекта и не сформировано чувство его исправления. Поэтому, если мы прямо не говорим о его дефекте и об этом чувстве, он это чувство начинает воспитывать в себе сам.
И вот в таких (чаще игровых) ситуациях, когда можно: А) показать, Б) объяснить, В) дать прочувствовать и Г) дать возможность ребенку в себе преобразовать это новое чувство, даже если оно очень болезненное, то перевести его в собственную потребность преобразования – это задача совместной работы, где и врачу нужно быть одновременно психотерапевтом, и маме нужно встать на позицию принятия реальной возможности исправления «дефекта» через неприятие уже установленного неблагоприятного диагноза. Поэтому «перемотивировать» ребенка и родителей через достигнутый совместно объективный позитивный результат подобно тому, как переформатировать их независимые, но созависимые функциональные системы. Тогда проблема не в том, чтобы увидеть симптоматику, когда она еще недостаточно яркая или закрыть на нее глаза. Получить необходимый результат возможно, если работая с функциями и их связками нам не столь важно, с какими частями мозга мы встретились. Результат мы наблюдаем как процесс изменения функционального качества достижимого и если он не стагнируется, а пытается превратиться в новое, нечто большее и, тем более удерживается, вот тут намеченный выход из диагноза. Тогда это вопрос самого мозга, вопрос самого человека. И опять получается, что тот или иной диагноз в определенной среде может и консолидироваться, и быть достаточно ярким в ядерных процессах, а может расползтись и стать аморфным и мы никогда не поймем, а что же мы должны сделать с этой средой, чтобы консолидировать симптоматику, а потом ее убрать – здесь уже больше работы!
Поэтому, раньше начинаем – раньше получаем эффект! Поздно начинаем – не поздно начать! Совсем поздно начинаем – проблема все равно решается. Если уверенность наша в том, что проблема решается, убеждает самого человека, а у меня таких много было даже взрослых, которые, что называется, «колясочники»-ДЦПешники, которые через два года становились на ноги, а потом поступали в учебные заведения, заканчивали их и оставались нормальными. Точно так же, как и взрослые люди с уже установленной эпилепсией и олигофренией убежденные в том, что этого нет, возвращались в норму, а теперь трудятся старшими научными сотрудниками в высших учебных заведениях – все это заставляет использовать свою уверенность и в своей аргументации, что это реально возможно, но нужно быть убежденным в этих реалиях. Поэтому, если реалия диагноза ведет к определенной ущербности и мы как бы фиксируем то, что можно сделать из того, что уже есть… Но если я знаю, что для того, чтобы прийти сюда нужно сначала вернуться, а отсюда этот путь невозможен, я даю возможность ребенку вернуться в более ранний возрастной диапазон.
Взрослому, со своими недостаточностями, в том числе психосоматическими, не от точки увиденного или уже сложившегося симптомокомплекса, а вернуться туда, где он только-только начал складываться. А еще раньше, где просто у него не было причин сложиться, и начинать оттуда! Для нервной системы – это вполне реально!
Поэтому, случившаяся «нечаянная патология», связанная с инфекцией, с травмой, сосудистой катастрофой может быть преобразована и исправлена не от места этого события, а до того, как оно случилось. Тогда нужно самому мозгу дать понять, что это могло бы не произойти, если – и мы возвращаемся еще раньше и, начиная оттуда процесс реабилитационный, тогда даже для взрослых с нарушением мозгового кровообращения, становится реально возможным достижимым с переходом в норму. Ну, если катастрофа не очень мощная, и если возраст не совсем поздний. Поэтому, через что возвращаемся к речевой функции? Допустим, через танцы. Все мы танцевали, все мы, так или иначе, пели. И опять: правое полушарие безвременно, оно не конкретно – поэтому обращаемся к правому полушарию. То же самое с ДЦП: обращение к правому полушарию дает возможность избежать очень четкой феноменологии, которую ребенок демонстрирует. Точно также обращаясь к той или иной функциональной недостаточности, в своей связности она будет как недостаточность выглядеть, мы можем эту недостаточность за счет новых связей преобразовать в норму, условную, но, тем не менее, вполне достаточную, для того, чтобы не демонстрировать кому-либо что-либо что-нибудь не так.
Если разговор об этом состоялся, то тогда можно и дальше продолжать ставить вопросы и акценты к тем формам клинических проявлений, где диагноз формализован генотипически, и где диагноз установлен как фенотипический; где проблема неврологически закреплена, и где феноменологически она может быть скрыта или раскрыта. Поэтому функциональные связи и функциональные проблемы подобные органической патологии тесно связаны и не всегда жестко закреплены, и выйти из того и другого специальными, индивидуально подобранными педагогическими способами, вполне реально. Потому что там, где органическая симптоматика сфокусирована, сам мозг ориентирован на ее исправление, и если мы ему даем возможность выйти из этого патологического состояния собственным невмешательством, то он и выходит, не мешая нам потом своим своеобразием функционирования. Функциональные же проблемы реализуются возможностью построения будущего через прошлое, когда реально возможный результат достигается не в том месте, где он строится, а из событий и случайностей того прошлого, где он мог бы начаться, т.е., возвратностью в онтогенетические проблемы.
Если есть вопросы, я готов ответить.
