Синкинезии ( содружественные движения) – непроизвольные или избыточные движения, воспроизводящиеся одновременно с произвольными и с включением других мышечных групп.
Различают (см. БМЭ т.23., с. 805-809) синкинезии патологические:
А. Глобальные
Б. Координаторные
В. Имитационные
Глобальная синкинезия – содружественное (непроизвольное) сокращение паретичных конечностей (при гемиплегии в стадии реституции) при форсированных (сильном и длительном напряжении) сокращениях мышц здоровых конечностей. Вызывается также при зевоте, кашле, чиханье, смехе, плаче, натуживании.
Координаторные синкинезии – содружественное (непроизвольное) сокращение в паретичных мышечных группах при попытке или выполнении произвольного движения. К ним относятся: (21 по Боголепову Н.К.)см.с. 14-15.
Синкинезии на лице (описаны Н.К.Боголеповым) патологические:
а/ окулолингвальная – движения языка в сторону отведения глаз,
б/ орально-платизмальная – напряжение платизмы при надувании щек или при открывании рта,
в/ респираторно-мануальная – разведение пальцев при глубоком вдохе или кашле,
г/ симптомы ротации стопы:
1г. Вращение стопы кнаружи ( при поражении пирамидного пути),
2г. Вращение стопы внутрь ( в восстановительном периоде центрального пареза или при поражении премоторной зоны коры головного мозга).
В. Имитационные (контралатеральные) синкинезии возникают содружественно в парализованной конечности при произвольных сокращениях. К имитационным относятся также заместительные и компенсаторные движения, которые больной производит здоровой конечностью, когда ему предлагают выполнить движение паретичной конечностью.
Все эти типы синкинезий ( возможно даже их большее количество ) описаны при патологических состояниях центральной нервной системы, сопровождающихся парезами и параличами. Менее явные синкинезии, наблюдающиеся в детском возрасте по типу тонических или кинетических установок в состояниях асимметричного мышечного тонуса, являются признаком незрелости нервной системы.
Врожденные имитационные синкинезии могут наблюдаться у нескольких здоровых членов семьи и проявляются характерными парными движениями, чаще в руках, затрудняющими формирование моторных мономануальных навыков. (например письмо, рисование, лепку и др.).
При дизонтогениях, а также при врожденных заболеваниях синкинезии имеют тенденцию и способность к трансформации. Например пальпебро-мандибулярная синкинезия Маркуса-Гунна, мандибуло-лакримальная синкинезия и др. в процессе роста и развития ребенка поддаются контролю и управлению и совершенствуются вместе с другими навыками, если коррекционные занятия построены в соответствии и с учетом особенностей индивидуальной «порочной» программы развития ребенка.
В особую группу могут быть включены синкинезии лицевых мышц, которые наблюдаются в резидуальной стадии поражения лицевого нерва: веко-губная, веко-лобная, веко-платизмальная, веко-ушная, губно-пальпебральная и др.
Синкинезии физиологические являются составной частью синергий – совместных согласованных сокращений различных мышц и мышечных групп, обеспечивающих реализацию целесообразного двигательного акта (БМЭ т.23., с.805-809),в константных условиях поддержания позы и равновесия тела.
К синкинезиям физиологического характера следует отнести содружественные движения наблюдаемые в онтогенезе при овладении ребенком нового двигательного целенаправленного акта.
Аксиальные: синкинезии, которые наблюдаются в дистальных отделах верхних (реже нижних) конечностей при овладении ребенком навыками речи. Другой вариант, когда синхронно с движениями кистей и пальцев рук можно наблюдать движение челюсти или нижней части лицевой мускулатуры. Такого же характера вовлечения является тоническая фиксация туловища в движения пальцев рук и круговой мышцы рта при фиксации взора.
Координаторные: синкинезии наблюдаются, как правило, в проксимальных отделах плечевого пояса и в руках при выполнении ребенком вращательных движений, а также в ситуациях освоения графомоторных навыков, при этом часто можно наблюдать осевое тоническое и вращательное включение головы, глаз и языка.
Монолатеральные: наблюдаются на одной стороне тела при выполнении произвольного действия – взора, поворота головы, выполнения рукой или ногой нового простого или сложного локомоторного акта
Билатеральные: наблюдаются с двух сторон тела при выполнении парных совместных функций – направленного взора, а также его удержания вверх или вниз, подъема или опускания головы, высовывания и удержания языка, тонического напряжения рук и ног или динамического (кинетического) акта руками и ногами, включая пальцы рук и ног, осевого напряжения туловища.
Контралатеральные: наблюдаются с противоположной стороны тела от выполняемого произвольного действия. Например при направленном взоре в одну сторону с другой стороны и в противоположную сторону отмечаются синхронные движения: окуло-мандибулярная синкинезия: смещение или движение нижней челюсти при направленном взоре или его удержании, окуло-фациальная, окуло-лингвальная, окуло-платизмальная, окуло-осевые головой и туловищем, окуло-мануальные и окуло-педальные.
Тонические: синкинезии, которые связаны с произвольным двигательным или сенсорным, или другим целенаправленным актом тоническим напряжением мышечных групп, затрудняющие реализацию планируемого действия в рамках свободы его выполнения. Такие синкинезии являются частью несформированного (по типу диспраксии) сенсомоторного акта, требующие дополнительного волевого усилия для своего завершения. Формирование или нарастание мышечного тонуса в процессе выполнения программируемого (планируемого) действия замедляет его, но не нарушает самой программы, приводит к преждевременному утомлению, но не мешает получению удовлетворения от завершенного действия.
Кинетические: синкинезии синхронные или асинхронные сопровождают как простые произвольные движения, так и сложные, а также простые и сложные статические позы. По своему характеру и проявлению они напоминают тикоидные и хореиформные гиперкинезы, иногда сопровождаются дополнительной вокализацией. При обращении на них внимания ребенка, могут удерживаться произвольно или также произвольно (подавляться) нивелироваться вплоть до полного исчезновения. Как правило, такие синкинезии не сопровождаются чувством утомления и редко замечаются ребенком в процессе выполнения какого-либо действия.
Тонико-кинетические: синкинезии, имеющие вид беспорядочных мышечных сокращений как тонических, так и кинетических в различных частях тела. Могут наблюдаться в покое, в состоянии активной мыслительной деятельности, при эмоциональном напряжении, часто сопровождают эмоционально насыщенную речь.
Синхронные: проявляются в процессе выполнения произвольного движения одновременным ритмичным сокращением мышечных групп сгибателей при сгибании конечности или разгибателей при разгибании конечности, напоминают имитационные синкинезии, но воспроизводятся в здоровых конечностях. Наблюдаются в проксимальных, средних и дистальных отделах. Часто можно наблюдать синхронные имитационные (со сложным ротационным зеркальным повторением) движения в левой кисти или стопе при овладении ребенком навыком письма или какого-либо другого тонко-моторного акта. Также в ситуациях связанных с овладением (наработка опыта в синестезии) нового артикуляторного репертуара, например в пении, воспроизводятся парные движения рук.
Асинхронные: движения воспроизводимые не в ритме произвольного акта, но согласующиеся с ним разносторонностью и разнонаправленностью сложных мышечных сокращений в парных дистальных, проксимальных или не парных дистально -проксимальных отделах верхних и нижних конечностях, а также в лицевой и язычно-глоточной мускулатуре. Иногда включаются мышечные группы диафрагмы и других внутренних мышц.
Генерализованные: в виде сложных психомоторных актов включенных в произвольное действие. Такие действия напоминают по своему проявлению тикоидные (иногда глобальные) гиперкинезы, без нарушения последовательности, с явной избыточностью и полным окончанием завершения произвольного акта.
Локальные: отдельные недифференцированные сокращения в разных частях тела (чаще в лицевой и плечевой области) мышечных групп, наблюдаемых как в покое ( в паузе действия), при переключениях с одного типа действия на другое, так и в процессе подготовки и предугоотованности в совершению двигательного акта или сложного и мало предсказуемого действия.
Ментальные: отмечаются в виде сложно организованных и согласованных с процессом воспоминания сенсомоторных актов включенных в систему кратковременной или долговременной памяти. Имеют картину невербальной или вербально-эмоционльно-жестовой синхронной и распределенной в пространстве жестикуляции. Мнестические-окуло-вербально-мануальные, мнестические слухо-вестибуломоторные, фацио-лингвальные, а также сложные движения согласованные с рефлекторными проявлениями.
Этологические: проявляются как поведенческие стереотипные двигательные акты включенные в реализацию начала совершаемого действия в условиях эмоционального напряжения (выполняемые, по-видимому, для разрешения конфликта планируемого действия и возможностью его совершения ). Вероятно, такого типа синкинезии имеют древний, возможно филогенетический вариант происхождения, и встречаются больше в психиатрической практике, поскольку связаны с вокальными неречевыми компонентами познотонических и познокинетических двигательных актов.
Синкинезии подкрепления: Содружественные движения, позволяющие оптимизировать нарабатываемый навык. К таким видам синкинезий можно отнести: 1/-мануально мандибулярную тоническую при формировании навыка удержания экстензии большого пальца или сгибательно-разгибательную кинетическую при его движениях в кисти ( например при освоении резания ножницами)., 2/-мануально-лингвальную и манульно-пальпебральную, мануально-мандибулярную и мануально- фациальные в том числе генерализованные как тонические так и кинетические при овладении графомоторными навыками (рисование, письмо).
Синкинезии сопровождения: Содружественные движения в процессе выполнения произвольного действия, не нарушающие качественный характер двигательного акта, но приводящие к преждевременному утомлению за счет избыточности движений. Например бимануальные — тыльное тоническое сгибание кистей при освоении ходьбы на пятках или на мысочках (на цыпочках)., то же происходит и с нижней челюстью, которая при такой ходьбе остается открытой и взором направленным вниз вместе с опущенной головой. В процессе освоения письма можно часто наблюдать синкинезии тонические позные (установочные) или кинетические головой, лицевой гомо- или гетеролатеральной мускулатурой, подбородочные, язычные, дыхательные, торсионные, а также движения в нижних конечностях особенно в стопах ротационные, повторяющие кинетическую траекторию руки.
Синкинезии замещения: Содружественные движения включенные в произвольное действие, которые нарушают его качественные характеристики по ритму, пластике, удержанию позы и времени выполнения. Такие синкинезии в отличие от предыдущих не вызывают утомления, хотя и затягивают (удлиняют) процесс, делая его дискретным и мало продуктивным. Поскольку процесс самого действия не является целостным, а фрагментарным его тонико- кинематическая сенсорная связность формируется также дискретно с включением низкоорганизованных (обозначаемых как патологические) механизмов регуляции ВПФ.
Все эти варианты синкинезий являются сложно оганизованными иррадиирующими функциональными новообразованиями незрелой или несформированной экстрапирамидной системы. Ведущей клинической симптоматикой этой несформированности, как правило, является дистонический симптомокомплекс. При дистонических состояниях (синдромах) мышечный тонус и рефлекторная сфера ребенка в процессе выполнения произвольного действия изменяются непредсказуемо в зависимости от состояния средовых (внешних и внутренних) факторов, и будучи включенными в гностико-праксическую форму сенсомоторного акта являются ее неотъемлемой частью.
Формирование (синдрома дистонии), по-видимому, закладывается преждевременно по принципу антиципации как приспособительный процесс связанный с нарушением равновесия средовых внутриорганизменных и внеорганизменных факторов . Затягивание (или замедление) созревания связанных между собой функций пластичности предполагает включение более жестких форм реагирования как уже отработанных в опыте онтогенеза. Такой механизм может быть оправдан, если время необходимое для включения новых форм реагирования и приспособления будет согласовано с множественностью и разнообразием типов ответных реакций, т. е. формой опробывания неравновесных, но созависимых состояний в условиях дизонтогений.
С этой точки зрения, которая м.б. не нова, можно предполагать, что на определенном временном этапе онтогенеза патофеноменология является не истинной картиной органической принадлежности к тому или иному морфологическому субстрату мозга, а функционально необходимой для завершения созревания (дозревания) в генетически заданных рамках импринтинговых функциональных связей, т.е. компенсаторных и следовательно (витально) жизненно необходимых для формирования множества стереотипов индивидуальных приспособительных процессов в будущем созревании мозговых процессов.
В границах времени проявления псевдопатосимптомов любая избыточность, нарушающая формы равновесия может привести к их стагнации и впоследствии выступать в виде различных форм экстрапирамидной недостаточности, т. е. дизонтогений.
Основная задача (и м.б. смысловая) в поиске и обнаружении синкинезий по отношению к пространственным функциям - это определение их связности. Связность их (на пересечении осей в общем функциональном поле) в пространстве, как структурно организованный акт произвольности, отражает внутреннюю картину связности приспособительного функционально-физиологического способа реализации программируемого действия включенного в онтогенез. Таким образом может измениться и задача связанная с исправлением искаженного развития, в котором синкинезии (в этом случае с оценкой не патологической, а приспособительной) могут быть включены в любой восстановительный процесс как обязательный.
Синкинезии так же как и синестезии, обладающие в онтогенезе связностью с пространственной расширяемой и обогощаемой схемой тела, необходимо отличать от патологических, ограничивающих процесс сенсомоторного развития и включенных в схему узкого пространственного патофеномена раннего онтогенеза. Последние, как правило, являются частью органического неврологического синдрома со сложной структурой экстрапирамидной недостаточности, которые выступают впоследствии в виде диспраксий и дисгнозий в особом формировании ВПФ.
© Архипов Б.А.
